【看中國2013年09月07日訊】核心提示：名目眾多的處方中究竟還隱藏多少不必要的「無關藥」？引發各地整治的大處方亂象便是過度醫療的一大重災區。
【編者按】你知道你手中長長的診療費、藥費單據中，有著多少可被壓去的水分？答案也許比你想像的還要驚人。近段時間，記者通過對醫生、醫藥代表們的暗中採訪，試圖儘可能還原出目前醫院中存在的過度醫療的現狀和誘因。
今年國內不少地方都被炎熱侵襲，室外40度左右的高度，讓不少地方的空調幾乎24小時不停運轉。一冷一熱下，老吳開始鼻塞、流鼻涕，在堅持了一天之後，症狀有所加重的老吳來到醫院。醫生對老吳進行常規的診斷之後，告訴老吳本著對病人負責的態度，醫院還需要做進一步的檢測來確定最後的病因。
此時，老吳表示自己的情況開些藥或是進行輸液應該就可以解決。不過治療醫生卻不建議老吳簡單了事。
醫生指出，僅僅是B超並不能完全體現出病情，還需要CT等相關檢測手段才能得到最真實完整的病情，並且告訴老吳此前也是有病人沒有接受類似的檢查，最後病情才進一步惡化。
而與此同時，該醫生告訴老吳這一系列的檢查不是強迫病人而為，如果不願意做也可以，但是檢查不出真正的原因吃苦的還是病人自己。
在醫生曉之以理動之以情的一番說教下，老吳同意了醫生全面檢查的提議，將胸部CT、肝、腎功等等相關可以想到的科目都進行了檢查，同時醫生也給他開了相關的治療藥物。
幾天之後，鼻塞、流鼻涕好了，相關的檢查報告也告訴老吳他目前的身體依然健康。
但老吳一直困惑的是，這些病狀是否值得需要牽涉出B超和CT呢？
此前，美國心臟病學會(ACC)、美國臨床腫瘤學會(ASCO)在內的美國九大醫學組織就已對過度醫療下了定義：過度醫療是指超過疾病實際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查和過度治療。
隨著葛蘭素史克(GSK)等一眾外資藥企在中國「受賄門」事件的水落石出，各級醫院、不同科室醫務人員和各大醫藥企業之間串起的隱形利益鏈條也一舉被拖出了水面。而在「受賄門」事件當中，過度醫療正是其間的一個可操作空間巨大的重要構成。
事實上，近些年間各級政府都出臺了相應的政策試圖消除過度醫療，以便為更多的病患提供更好的就醫環境，不過即便如此國內的醫院中還是存在著相當比例過度醫療的案例。
過度檢查經濟賬
醫院為了儘可能使用一些高級設備，產生最多的經濟效應，便在可控範圍內進行更多的檢查
蘭易這幾天顯得比較焦躁，眼看就要到月底但是這個月從自己手上簽出去的檢查單子寥寥無幾，不出意外沒有檢查就意味著這個月的工資就要有所縮水。
蘭易是川內一家經濟強縣醫院主力科室醫生，但是縣醫院的平均收入並不太高，對於想追求更好生活的蘭易，在合理範圍內的更多檢查和合適的用藥，成為了她另外的收入。
不過，醫院內的檢查總是會時不時被一些患者所投訴，投訴一些醫生利用職務之便過度檢查，而蘭易對這些說法只能無奈笑笑。
在與記者閑談中，蘭易指著她辦公室內從德國進口來的檢測儀器表示，這臺機器花費了醫院十幾萬元，但「它從買回來開始其實就已經開始折舊了，每隔一段時間生產公司還要進行維護，如果機器在保修期之外出現任何問題也要進行有償的維修，這一切都是費用，所以醫院都在儘可能使用這些高級設備，產生最多的經濟效應」。
最多經濟效應的背後，就是醫生在可控範圍內更多的檢查。
前面提到的老吳，雖然因為醫保報銷了一部分費用，自己並沒有花費太多的現金，但是本不該產生的相對高昂的全面檢查的費用，讓醫院和醫生在此過程中得到了利益。
「這種現像在醫院裡其實很普遍，醫院並不是慈善機構，也需要相當的利潤來支付醫生的工資和相關醫療設備的購置和維護，所以檢查的多寡是和我們的收入直接掛鉤的。」江蘇省某兒童醫院的醫生魏麗向記者坦言。
在他們醫院，院長也曾要求全院醫生儘可能不要參與到相關的醫藥利益中去。不過兒童醫院相比綜合醫院營收較低，讓醫院也不得不做出一定的改變，為了持久的發展從院長開始醫院各級從各方面想辦法開源。
但即便如此醫院並不會在公開場合提倡進行過度檢查等增加營收，而是私底下由各個科室的相關負責人向醫生們進行並不明確的傳達，屆時醫生們可以在合理的範圍內儘可能多讓病人進行各種檢查。
「一個項目的B超加上最後出片的費用也就花費病人不到100塊錢，而同樣部分的CT檢查即使是中低端的機器也要300多塊一次，更別說三甲醫院使用的高級CT機了。」
而能夠讓這些機器被「合理」利用的醫生也會給予「回饋」。魏麗透露，醫院根據相關檢查科目收入的情況，以月份為結算期限，將獎金或是類似的名目的錢款下發到各個科室，各個科室的負責人將按照科室內醫生的等級乘以一定比例的係數將上述獎金進行分配。
創收利器：大處方亂象
「大處方」復方藥中不少處方實際就是湊數的無關藥，就是托高藥費
如此背景之下，各地天價診療費紛紛見諸報端。
兩年前轟動一時的「深圳嬰兒病情誤診要做10萬元手術，最終服用8毛錢的藥品痊癒」的新聞成為國內過度醫療的典型案例。看似荒誕的孤例近年在各級醫院中被一而再的曝光。
不少病患都有類似的感覺，伴隨發改委多輪降藥價的大環境下，實際藥費的控制卻依舊未能達到其此前的預期。
中國社會科學院勞動保障研究中心主任王延中曾公開指出，大部分公立醫院因為財政投入不足，收入的90%是來源於自己的業務收入，包括檢查、手術、原材料的消耗加價和藥品的加價，既加重了醫務人員的負擔，還消耗了更多的藥品。
名目眾多的處方中究竟還隱藏多少不必要的「無關藥」？引發各地整治的大處方亂象便是過度醫療的一大重災區。
前述醫務人員告訴記者，「大處方」復方藥中的不少處方實際就是湊數的無關藥，就是托高藥費。
「在一些一級、二級醫院中很普遍的情況是，病人的病可能一種藥就可以，但醫生往往會給他好幾種藥，其中可能只有一兩種藥起主要的作用，其他的都是輔助的。而輔助藥中最常用的是中成藥，副作用較小的，醫生開這樣的藥就是治不好病但是也不會有多大風險。」
去年以來，北京、重慶等地的知名醫院便紛紛開展了嚴查「大處方」，嚴控醫院與藥品間的利益關係的專項行動。重慶衛生部門下發的《重慶市衛生局關於印發醫療機構處方專項點評指南(試行)的通知》中就非常細化地提供處方點評的操作方法。其中，超過700元以上的大處方會重點監控，即使對特病病人開藥也是如此。
上述醫院的內部人士曾指出，如今意義的「大處方」主要包括有四：其一是同類藥當中價廉的、藥效好的醫生卻不用，轉而選用高價藥就會被定位為超常處方；其次，同一張處方使用兩種藥理作用相同或相似的，屬於累加藥物作用，也會被判定為超常處方；而超過劑量開藥和用藥時間過長兩種情況也都是不合理處方。「比如普通感冒的藥品一般開3天至5天的藥量即可，而有些醫生的處方卻開了10天的藥。」
黑金鏈條的重要一環自然是為數眾多的中成藥企業，曾有中成藥藥代向媒體透露了業內的「公開秘密」——中成藥高額回扣佔到了藥價的二三成，而近年來遭到國家強力打擊的抗生素回扣，被指也在30%左右。
一位中成藥企業內部人士告訴記者，中成藥的藥品回扣遠比如今曝光的外資藥企嚴重，本身成本較低的中成藥為了能夠擠進醫生的處方往往無所不用其極。「不少藥品本身可以說是‘吃不壞身體也治不好病’，醫生願意高頻次的開這個藥，背後利益驅使的成分很高。」
蒙在鼓裡的病患們
如同輸液濫用導致國人對抗感染藥物耐藥性增加，濫用CT檢查對人體的傷害也非常大
爆發頻率越來越高的各地醫患法律糾紛、傷人事件背後，折射出的病患對醫務人員信任感的缺失正變得越發嚴重。這一社會問題背後，實則是病人在日常實際醫療過程中得到的應有知情權嚴重過少，甚至屢遭醫務人員的種種誤導所致的信任危機。
最為常規卻爭議巨大的CT透視掃瞄便是一個顯例。為數不少的病人在內科初步診療後都有曾被要求進行CT檢查的經歷。但多名醫務人員接受記者採訪時均證實，這其中不少都是不必要的檢查，只是單純出於收費高的效應考慮。如同輸液濫用導致國人對抗感染藥物耐藥性增加，濫用CT檢查對人體的傷害也非常大。「做一次心臟冠狀動脈CT檢查的放射量相當於拍了750次X光胸片。」
近段時間，上海滬申五官科醫院就被爆出，這家對外自稱獲選「中國航天神舟功臣近視矯治定點醫院」，其宣傳的激光近視矯正技術「神舟飛秒」有別於其他近視激光手術。不過根據調查，這家醫院根本不是其自己宣傳的「定點醫院」，所謂的「神舟飛秒手術」則根本就與普通的視力矯正手術無異，這一涉嫌虛假宣傳，欺騙和誘導消費者的行為已引起監管部門的注意。
從衛生部門掀起的嚴格控制「輸液濫用」風潮到控制不必要的心臟支架植入、透視拍片等整治行為，均是由最初病人投訴集中的熱點轉化為監管部門不得不下力氣整頓的嚴打思潮。
「實際上過度醫療也和目前中國醫院的醫生的收入狀況有著密切的聯繫。」魏麗說道，「有不少醫藥代表來找過我商談過關於藥品使用回扣的相關事宜，不少醫生都並不反對這個事情，在合理的範圍裡使用合理的藥品，這本身就沒有問題，與此同時還能夠額外相對合理的收入這無可厚非。」
而以上種種，前來掛號就醫住院的病人們往往不會瞭解到內情。
過度醫療背後的「苦衷」
「目前醫患關係比較緊張，醫生在診斷治療過程中通過多開檢測項目和藥物來自我保護」
而在一些醫務工作者看來，過度醫療的問題充斥在幾乎所有科室的方方面面之中，背後既有為醫院創收的動力，也有自身規避醫療風險的考慮。
北京地區一家知名三甲醫院的醫生王薇指出，對於像內外科這些手術比較集中的大科室而言，過度檢測背後一大原因就是為了規避醫療風險。因為內科的疾病更複雜，醫生希望列出眾多繁複的檢查後儘可能降低病人手術併發症風險，為此也可盡量降低自身的追責風險。
「目前醫患關係比較緊張，醫生在診斷治療過程中通過多開檢測項目和藥物來自我保護。」王薇告訴記者。「如果醫生什麼都給病人查了，一旦日後哪個環節出了問題，這個責任不在醫生了。」
過度醫療有時候還是因為病患以及病患家屬的意願，魏麗就曾經接待過這樣的病例。
一位家長帶著發燒的小孩來醫院就診，在診斷為感冒的同時魏麗給患病的小孩開出了平時感冒所用的常見藥品，但是當患病孩子的家長看到這個處方單時就向魏麗提出了質疑，「為什麼不挂吊水呢，這樣孩子還能少遭點罪，感冒也能早點好。」最後在家長的一再要求下，魏麗無奈同意孩子進行醫療輸液。「我們也曾經試過盡量不給孩子開抗生素的藥物，但是有遇到過並不是太講理的家長，甚至還為挂不挂水的事情和我們產生過爭執。」
不僅僅如此，此前蘭易的醫院也曾經出現過因為輕微碰撞前來就診的病患，但是表面看不出相關受傷症狀，當時就診的醫生也就沒有進行進一步的類似CT的檢查，而等到幾天之後腦內出血時病人已經來不及搶救了。病患的家屬隨後也是對醫院和就診醫生不依不饒，斥責醫生為什麼不進行更全面的檢查。
「有的時候多檢查一下，也就是為了更全面觀察病人的病情，在目前這個社會人人都有著強烈的法律意識，醫院和醫生一個不小心都會產生一定的負面影響，所以多一些檢查實際上最終對我們醫生本身也是一種保護。」魏麗坦言。
在現實社會中過度醫療並不像上述描述一樣讓人能夠準確判斷。
一位不願透露姓名的醫生向記者表示，因為臨床治療中可能會碰到較為複雜的情況，每個患者的病情都有不一樣的地方，即使是同一種疾病也可能有不同的表現，而同一種疾病在不同的時期也應該採用不同的治療手段。
因此，醫生需要數據來確診，有時醫生採取全面檢查的手段，其中哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多餘的，都是由醫生根據自己的經驗和水平而定的，因此，對過度醫療的判斷也就沒有一個具體的量化指標。
這種情況之下，過度檢查也就應運而生。
在蘭易看來，目前並不完善的監督機制，讓一些能夠全額或是大部分報銷醫療費用的患者出現了小病大養的現狀，這背後也滋生出過度醫療的案例。
小病大養的情況主要還是出現在一些老年人特別是一些離退休幹部身上，不可否認的是這部分老幹部老同志在建設我國社會主義事業中做出了巨大貢獻，在生活和疾病上面應該受到特殊照顧，但是其中有些老人一有不適就要求醫院大做檢查，要求住院治療。
與此同時，這些人群的家屬也存在著類似的想法。
蘭易就曾經接觸過這些病患和病患的家屬，在他們看來反正所產生的醫療費用國家將會予以大部分或者全額的報銷，病患方面不需要承擔或是很少承擔所有的費用，同時全面的檢查也可以幫助老人恢復健康並且發現病苗防患於未然。
小病大養其實也是醫院所樂見的，全面的檢查在給上述病患提供完善的治療的同時，給醫院和醫生創造的效益也是毋庸置疑的。
(應採訪對象要求，文中蘭易、魏麗、王薇系化名，本報實習生許秀雲對本文亦有貢獻)
靜脈點滴大國之殤：高利潤與高風險
「能吃藥最好不打針，能打針最好不挂水。」已經從醫學院畢業5年的魏麗還記著在課堂上老師曾經傳授的這句俗語。事實上這個道理各大醫學院的課堂中，老師都會向在座學生傳達，但是現實的治療環境中輸液的使用卻和醫學院中老師所教授的理念大相逕庭。
目前，中國人均8瓶的輸液量更是將發達國家拋在了身後。
事實上，輸液超過一定的程度，就會對人體造成一定的傷害，並且可能讓患者產生耐藥性，嚴重的甚至會導致「重症感染無藥可用」的危險境地。
這些在醫療上產生的影響在利益前面卻變得異乎渺小，相比口服藥更多的回扣讓不少醫院和醫生鋌而走險。
一年百億瓶的輸液大國
夏秋交替之際，早晚溫差較大，不少人尤其是抵抗力較差的老年人和小孩極容易感染上感冒發燒等症狀。
開學沒有幾天，王女士家的小孩受到學校同學的傳染也感冒了，由於吃感冒藥見效慢，為了不影響接下來的學習，王女士準備帶著孩子到醫院挂吊水。
「對於兒科的患者來說，輸液的治療方式確實可以更加快速幫助青少年患者痊癒。」一位市級兒童醫院的鄒醫生向記者表示，「不過有的時候並不是我們想使用點滴的方式進行治療，有些患者或是患者的家屬前來就醫時就強烈要求進行點滴。」
上述病患的輸液要求實際上就是行業內所俗稱的「輸液依賴」。
靜脈輸液在傳入我國之後於上世紀90年代快速發展，由於其具有「給藥直接」、「見效快」、「不過敏」等口服藥不具備的優勢，迅速被就醫的病患所接受，隨後靜脈輸液很快便替代了肌肉注射。
在經常發生感冒發燒的季節，醫院急診室的走廊上隨處可見手持輸液藥品的病患。
「輸液依賴」是造成過度輸液的一個重要的原因，而更重要的是某些醫院和醫生在這之中所起到的作用。
輸液的療效快是眾所周知的，於是在某些醫生們的最終診斷上往往會寫上建議進行輸液，同時醫生們還會以一個專業人士的口吻告訴病患，目前最好的治療方式非輸液莫屬，如果選擇只是服用口服藥物，很可能達不到快速治療的效果。極個別基層醫療機構的醫生還會用無可質疑的語氣告訴病患，口服藥物可以開，但是只有輸液才是唯一的治療方式。
另一方面，一些醫院也會根據例如輸液等藥品使用的數量，來考核醫生的月度績效，兩方面的疊加讓輸液藥品成為一些醫生最常開出去的藥物。
正是由於「輸液依賴」和一些醫生在其職權之中過多使用輸液治療，導致目前中國已經成為名副其實的世界輸液大國。
有公開數據顯示，2011年我國大輸液市場容量在100億瓶(袋)以上，相當於13億人口每人輸了8瓶液，遠高於國際上人均2.5~3.3瓶的水平。
點滴背後的利益鏈
然而，「輸液依賴」和過度輸液的形成，最根本原因還是醫院、醫生和醫藥代表之間的利益驅動，一條由醫院、醫生、醫藥代表等構成的利益鏈也漸漸浮現。
2004年，國家醫療衛生工作會議明確指出，今後我國醫院改革的重點將是市場化，允許多種產權和經營形式並存。外界也將2004年定義為「中國醫院市場化年」。
在醫院被推向市場的過程中，藥品加成政策開始逐漸在全國各大醫院中普遍推開。
實際上在上世紀90年代初，醫院就開始實行「全額管理、定額補助、超支不補、結余留用」政策，由於政府所撥經費難以維持醫院的正常運行，藥品收入便成為除服務收費和政府補助外醫院的主要收入之一，並且迅速佔據40%以上的份額。
一些醫院給科室定任務，科室給醫生定任務，在國內的醫療機構中，基層醫療機構的收入中藥品收入更是佔到整個收入的70%以上，很多鄉鎮衛生院、村衛生室幾乎等同於「輸液室」。由於醫療知識的匱乏，和靜脈輸液較快的治療效果，在醫生的一定「誘導」之下，不少鄉縣甚至是城市患者都一度把輸液當成了快速祛病的良方。(註：近日，國務院辦公廳印發了《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》，提出啟動第二批縣級公立醫院改革試點工作，裡面再次提到了取消藥品加成政策，將進一步對過度醫療等不規範的醫療現象做出規範。)
「從收入方面來說輸液能為醫院和醫生帶來更多的經濟效益，在這個行業從事幾年的醫生應該非常清楚這個。」上海某醫院科室高醫生並不避諱目前醫療行業中的問題。一般而言，靜脈藥品的價格大多高於口服藥品的價格，所以使用越多的靜脈輸液產品，醫院就能夠從中獲取更多的經濟效益。
眾所周知，知名大醫院的床位總是很緊張的，但是一些二、三級醫院的床位卻總是出現病床使用率不高的情況，使用率不高就意味著不能產生後續的經濟效應。
此時，醫院可能會暗中授意醫生將一些可住院可不住院的病人「留在醫院」，而醫療輸液，進行相關抗生素的使用就是一個非常好的方式。
不過輸液僅僅是一個開始，在住院的一週時間內醫生會儘可能多的讓住院的病人進行各種身體檢查，讓病人的經濟效應在短短几天的住院期間得到最大化的體現。
從醫生方面來看，如果和醫藥代表有著相關的銷售合作，醫生就能夠從中獲取比口服藥物更多的返點。高醫生告訴記者，一般醫藥代表給合作醫生的口服藥返點在 10%左右，輸液藥品的返點要高於口服藥品大約在15%，而且小藥廠或是小品牌的藥品，給到相關合作醫生的回扣比例還要更高，所以在口服藥物和輸液藥物進行選擇的時候，口服藥品往往不被作為醫院和醫生的首選。
「不僅僅是回扣，如果某名醫生和某品牌的醫藥代表合作一年或是半年下來相當愉快，該醫生很有可能被請去國外或是海南等國內知名旅遊勝地考察學習，時不時送個數碼產品更是稀鬆平常的事情。」高醫生說，「不過能被請出國玩的也是在醫院科室內有一定職位的醫生，醫院領導也都知道‘考察學習’的目的，一般都會放行，這也算是行業內的‘潛規則’吧。」
雖然目前國內開始逐漸取消藥品加成政策，但是對於改革初期的縣鄉級來說杜絕這樣的事情還需要一定的時間。
一位基層醫院的醫生向記者表示，醫改的逐漸實施讓醫院對於過度醫療的情況有著很嚴格的管理。以該醫院兒科為例，醫院規定每個月的門診輸液量要控制在30%左右，不同的醫院對於輸液和檢查相加所佔的比重也有著嚴格的規定，如果超出比例將遭到扣罰。
但他表示儘管如此還是有個別醫生會鋌而走險，通過靜脈點滴這個環節從醫藥代表處獲得更多的利益。
「危險的」醫療輸液
一位在澳大利亞的友人曾經向記者表示，在她所在的城市基本上很少在醫院看到輸液的情況，頂多醫生會對症開些西藥，並且在開藥的同時不少醫生也不主張病人過多服用藥物。
而這一切都源於輸液相比口服藥物有著相當程度的危險性。
據中國安全注射聯盟的統計數據顯示，我國每年因不安全注射導致死亡的人數在39萬以上，其中，每年約有20萬人死於藥物不良反應，保守估計，每年我國最少有10萬人在輸液後喪命。
有業內人士曾經發文指出，「由於涉及直接入血的侵入性操作，輸液與口服藥物相比更難有挽回的餘地，在出現差錯的時候也會有更大的危險。如果輸液所用的藥品存在質量問題，會比口服藥物更容易給患者帶來傷害。」
不僅僅如此，在上述業內人士看來，假設藥品完全不出現質量問題，輸液依然比口服更容易出錯。因為，與口服藥相比，輸液的準備過程更加複雜，不僅要從藥房發出正確的藥品，通常還要進行藥液的配製，輸液時護士也會有更多的操作步驟。儘管醫務人員會謹慎地核對每一個步驟，但隨著步驟的增加，出現醫療差錯的風險也會隨之累積。
輸液醫療的危害還在於長期使用帶來的惡性後果。
「如果過度輸液，沒有被殺死的病菌很容易自發成為。」山東大學齊魯兒童醫院檢驗科主任張樂海此前在接受媒體採訪時指出，即使病菌耐藥性突變率很小，且不會致病，但由於長期隱藏在體內，將產生更大的抗藥性，長此以往輸液治療可能對於過度輸液的病人來說療效甚微。
張樂海認為，當新抗生素研發速度趕不上耐藥性細菌的繁殖速度時，「重症感染無藥可用」將不再是遙遠的威脅。
事實上，目前醫療輸液在國外採用的頻率都要遠遠小於國內的醫院。
在煤炭總醫院醫生鄭山海看來，這是因為國外醫院有著一套較為完善的醫療質量考核體系。如果某位醫生的輸液量過高，就立刻會有人與其交談，讓該醫生作出合理的解釋。同時，醫療保險機構也會介入調查，一旦醫生不能作出符合醫療原則的解釋，該醫生很可能面臨吊銷醫療執照或者其處方不能得到醫保報銷的窘境。正因為在這樣嚴格的制度監管之下，醫生自然會謹慎行事。
醫療器械價格虛高調查：每放一個進口支架，醫生至少回扣2000元
「我國濫用心臟支架的問題不容樂觀。國外很少有病人需要3個以上支架，可國內不少病人被放了5-10個支架，這是明顯的過度醫療。」中華醫學會心血管病學分會主任委員、中國醫師協會心血管內科醫師分會會長胡大一教授曾以此為例，公開炮轟醫療器械領域的過度醫療。
近年來，醫院濫用醫療耗材的亂象頻發，產品從生產企業進入各家醫院，價格經過層層加碼導致虛高，嚴重侵犯了患者的利益。
上海一家中小型醫療器械公司的總經理毫不諱言醫療器械行業的暴利現狀，稱「現在做醫療器械生意，簡直像是合法地賣‘毒品’」。
暴利背後是隱秘而複雜的利益關係。一份業內廣為流傳的報告顯示，在中間流通環節，即高值醫用耗材從出廠(或進口)到醫療機構銷售給患者，平均加價2-3倍，有些產品甚至多達十幾倍。
一位衛生政策專家在接受記者採訪時直截了當地指出，醫院和生產企業之間已經構成一條灰色利益鏈，「企業定價越高，醫生為了獲得更多利益，就越願意推薦這個產品。產品賣得好，醫院和企業都得利」。
然而，市場對這類醫用耗材有著剛性的需求，供需的不平衡和信息的不對稱，不僅導致患者缺乏話語權，有時就連醫院在採購時也難有議價能力。因此，醫用耗材特別是高值耗材，不但有「銷售的壟斷性」，也存在「消費的被動性」。
高值耗材的濫用衝動
一提到治療心梗，人們自然而然地想到最為常見的高值醫療耗材——心臟支架，但很少有患者瞭解臨床上該植入多少個支架才合適，最為常見的耗材濫用也就出現在心臟支架上。在北京、濟南、成都等各地，都出現過患者該放一個支架，卻植入了三個、五個甚至十來個支架的濫用案例，也有本不適植入者被勸服放入支架的情況。
上海地區的一位王姓患者就告訴記者，本身患有嚴重心臟病的他經過多個醫生三番五次的勸導，最終於2009年裝上了某知名外資企業的心臟支架。
「這類支架平均兩三年就要更換一次以保證作用，而每次更換動輒都是三五萬元的費用。然而，此後得到的實際效果卻並不明顯，這讓當時迷信醫囑的我們非常驚訝。」王先生告訴記者，幾經輾轉求醫才被一些醫務工作者告知，其本身的情況並不適合安裝心臟支架。「這典型就是過度醫療驅動所致。」
支架濫用，促使國內心臟手術市場增速驚人。據統計，2000年我國心臟介入手術的數量是2萬例，到2011年達到了40.8萬例，增長了二十多倍。對冠心病患者，國際上放支架和做搭橋手術的比例是7：1到8：1，在中國則高達12：1。
此外，心臟內科醫療器械過度使用的案例近年來屢屢見諸報端。今年5月，四川綿陽市人民醫院超聲科前主任蘭越峰就因舉報其所在的醫院出於利益驅動，向無需安裝心臟起搏器的病人「遊說勸導」其使用而被醫院停職待崗。
價格虛高與利益鏈條
上述濫用案例的背後，是每多在病人身體內安裝一副心臟支架，這個利益鏈條上的相應環節都會各自按照比例獲得豐厚的回報。
一部分費用，是給醫生的「公關費」。據業內數據顯示：國產支架出廠價一般為3000元，賣到醫院價格漲到1.2萬元；進口支架到岸價6000元，用在病人身上就上漲到近2萬元。一位不願透露姓名的醫生坦言：「賣出一個支架，醫生能拿到10%至15%的回扣」。這意味著，每給病人放一個進口支架，醫生至少能拿到2000元以上回扣，這是造成支架用量越來越大的主要原因。
除了心臟支架，「一臺美國品牌的彩色血流圖成像系統以98萬元賣給醫院，其中給予院長的回扣可能就達10萬元；而一臺價值160多萬元韓國產的三維多功能彩色多普勒超聲診斷儀，反饋給院長的感謝費就高達30萬元。」上述醫生還向記者透露道。
而另一部分費用，則用在了需要層層打通的流通環節上。和藥品銷售一樣，醫療器械的中間加價現象頗為嚴重。
一般來說，一款高值耗材從生產廠家出來再到某家醫院，要經過一級代理、大區代理、省級代理等多個層級，每一次轉手的加價約有30%的利潤可賺，而價格越高的產品，加價後的獲利也更大。
廣東省物價局的一份調研報告顯示，在所有接受調查的醫院中，89%的醫院主要從批發企業購進醫用耗材，11%的醫院分別從批發企業和生產企業同時購進。絕大部分醫用耗材都要經過批發商這一中間環節。而另一方面，流通領域的加價率和加價幅度都缺乏有效監管。
採購窘境：失衡的地位
近年來，國家有關部門對於醫療器械定價過高、使用量過多的問題開始著力打擊。比如，由國家發改委牽頭，逐步對醫療器械價格開始了流通領域的摸底。但由於多種原因，導致此類動作的實際效果並不理想。
一方面，由於該類產品種類繁多，名目龐雜，國家摸底得到的數據無法直接用於價格限制。早在2006年，發改委就加強植(介)入類醫療器械價格監測和管理規則徵求意見，稱大量醫療器械在流通環節層層加價，價格嚴重虛高，並制定了相關加價策略，但此後並未下發正式稿。
此外，由於國內企業的技術能力還未達到國際主流，部分高值耗材如植入心臟起搏器等，目前幾乎沒有國內企業能夠生產。面對國外企業的技術壟斷和專利控制，醫院採購時幾乎沒有選擇權和議價權。在部分省市的招標中，醫院和招標部門就出現過價格談判「一分錢未降」的窘境。
因此，當不少患者驚詫於這類產品價格水分如此之大時，卻在面對手術選擇時無可奈何地接受。「這類性命攸關的大手術，患者在知情權和權威性上都遠遜於醫生。或許也正是出於這樣的考慮，醫療方才一再肆無忌憚地向患者展開過度醫療。」王先生坦言。
再「滅火」：定價博弈
2004年開始，原國家衛生部曾啟動各省市進行醫療器械集中招標採購的工作，一定程度上降低了其終端價格。但由於工作推進困難，2008年衛生部又將該權力收歸「國」有，直到2011年又再次下放到各省市。
今年9月1日，知名美資醫療器械公司強生成為該行業「中國首例縱向壟斷案」敗訴的企業，被判賠償53萬元。受理該案的上海高院最終審理認為，強生公司在競爭不夠充分的醫用縫線市場具有很強的市場地位，「限制最低轉售價格」的行為排擠了有效率的經銷商，不僅排除品牌內價格競爭，還降低了品牌間的價格競爭。
「這一案例的特殊性在於，它給了業界一個處理的先例，為打破醫療器械壟斷定價帶來了轉機。打擊定價虛高之後，下一步如何扑滅過度醫療這把‘虛火’就會被提上日程。」一位國內醫療器械企業的負責人告訴記者。
如今看來，切斷醫療器械濫用的源頭戰爭已打響，但圍繞著醫療器械定價的各方博弈仍在艱難進行中。
自2012年起，浙江等多個省市開始了新一輪高值耗材招標採購，招標後所有產品平均降幅達到15%以上。當地一位招標負責人表示，「降價將是未來招標永恆的主題」。不過，馬上就有不少供應商以原有品種、規格廠家不生產為由，要求醫院以新的價格採購「新品種」，以達到變相漲價的目的。
「現在醫院進購醫療器械基本是通過招投標來進行，但在私下裡，廠家早已與醫院相關的負責人及個別醫生有過接觸，並給予提成，這裡面的水很深。」有業內人士在接受採訪時表示，有的醫生也會聯繫熟悉的器械廠商，採取「跟臺」——即由廠商將所需的醫療器械直接送至手術台上的方式，來避開醫院採購環節，以圖私下拿到更多回扣。
另一方面，通過合法途徑招標降價後的品種，反而因為價格偏低難以在臨床上受到青睞，因為使用集中採購招標的藥品，醫生拿不到回扣，沒有動力去推。這是導致集中採購招標屢屢落空的重要因素。一位行業專家甚至直言：「凡是招標中標的產品，基本都死定了。招標的藥品、醫療器械、耗材，都在醫院裡推不出去。」
醫生「私利」與醫院「公利」：誰在縱容過度醫療？
在很多醫生眼中，「看病難、看病貴」並非是目前醫療領域的最大問題，恰恰是過度醫療，反映了目前醫療問題的癥結所在。
「看病貴和過度醫療是兩個概念。看病貴可能還體現了醫生的勞動價值，而過度醫療則完全是病人多負擔的成本。」9月4日，北京市煤炭總醫院鄭山海醫生表示。
表面上看，醫生開出大處方、進行多餘檢查等行為與其個人利益直接掛鉤，但背後的制度藩籬卻遠不止這麼簡單。
現有的醫療衛生體制使醫生能在其中「游刃有餘」地進行過度醫療，「大診斷」、「大醫療」已經不是個別醫生的不良行為，而是普遍現象。
更糟糕的是，現在看來這種制度上的漏洞和缺失完全無法避免。
規則反成無形枷鎖
提到過度醫療，很多人都認為醫生在其中獲得了不菲的利益。
一位知情人士向記者透露：「以北京為例，一般三級醫院的醫生，比較厲害的每月開藥回扣在五六萬元左右。我在交流中瞭解到，有一家三甲醫院，某醫生開藥回扣為每月10萬。」
現實的確如此，每個醫院都會有一些「有本事」的醫生，而且他們可以做到「行為完全在規則範圍之內」。
但有的時候，醫生的選擇也並非出於自願。鄭山海介紹：「現在醫院都會要求有醫藥比例，也就是藥品佔總的醫療金額之比。北京的三級醫院雖然沒有硬性規定，但一般要求醫藥比在50%以下，即藥品價格不超過總金額的一半。」
這條無形的枷鎖迫使醫生改變行醫規則。例如普通感冒，如果開10塊錢的藥就能治好，但在這個病人身上，藥價就佔到了總醫療金額的100%。為了達到「50%以下」這條紅線，很多醫生不得不多開出30塊錢的檢查費，使藥費比例降為25%。
由於醫保對支付總額並沒太多限制，只是卡著藥費的比例，所以很多醫生都會用「湊數」的方式來滿足要求。
一個「笑中帶淚」的例子是：一些醫院的重症監護室(ICU)要求病人每天都要抽血做化驗，一個星期的抽血量相當於獻了一次血，本來就身患重病的病人甚至因此得了貧血症。而這種化驗並不是必需的，醫院只是為了達到所謂的醫藥比。
對於醫生的大處方，醫保部門也有控制支付的手段。一個常用做法是限製藥品的用途，規定某類藥只能用於治療某種疾病，並直接嵌入到醫院的軟體平臺中去。例如治療一個感冒病人，醫生無法在軟體系統中開出心腦血管用藥。
但這一約束同樣能夠被輕鬆化解。上述知情人士表示：「我曾見過一個病例，上面羅列了10種疾病。我們一眼就能看出來，這是為了多開藥。」
普通感冒患者的症狀為「上呼吸道感染」，但如果多列上「支氣管炎」，醫生就能多開出很多種藥。有的病人表現症狀為「心肌缺血」，醫生只要診斷為「冠心病」，開藥選擇面就會大很多。
遺憾的是，醫院的學術委員會和醫保部門無法對醫生的診斷細節進行考察，也就無法規避這種不規範的診斷行為。
「甚至現在被提倡的‘按病種付費’也沒法根治這一現象。」上述人士認為，「每個病種的費用確定好之後，對病種的決定權還是在醫生手上。負責支付的醫保部門不懂、不敢，也不願摳這些細節，最終還是成為形式主義。」
不懂和不敢，是指醫保部門對醫生診斷方案的鑒別能力有限，畢竟醫生對疾病更有發言權；不願，則是醫保部門本身也存在部門利益。「大量藥品能夠進入醫保支付，和企業背後的活動密不可分。卡得太死，對醫保部門自己也不好。」
績效導向：醫院「嫌貧愛富」
除了醫生的「私利」之外，醫院的「公利」也同樣導致過度醫療的氾濫。
上述人士介紹說：「我所在的醫院，每個科室主任都有業績的要求。當然在年終述職時，病床使用率、就診人數等還是主要的考核指標。但醫院會要求各科室業績每年都有增長，否則第二年科室主任的位置就難保了。」
院長們的業績壓力來源於醫院的開支。我國的公立醫院雖然屬於國家補貼的對象，但實際補貼金額卻少得可憐。鄭山海表示：「我們醫院拿到的政府補貼大概只佔到醫生工資的10%，而且數額上已經多年沒有變動過。」
剩餘的90%工資從哪裡來？當然要從醫院盈利中來。因此，「績效」成為擺在醫院院長面前最頭疼的一件事。
鄭山海介紹：「現在各醫院都在縮減兒科的規模，因為不掙錢。一般小孩生病，父母肯定希望去大的專科醫院，而不是普通醫院。在北京，兒科診療需求大量集中在北京兒童醫院，一般醫院很少。」
在眾多醫生眼中，醫院更像一個企業，圍繞績效做足文章，儘管醫院的績效從來不擺在台面上談。據記者多方瞭解，北京天壇、宣武等三甲醫院，每年的藥品銷售額在10億元以上，三乙醫院保守估計也超過2億。
績效導向的另一個結果是醫院「嫌貧愛富」，更願意接收自費病人。2012年末，北京協和醫院等傳出拒收醫保病人的消息，隨後北京市衛生局就對此澄清。不過多位被訪醫生表示，醫保額度用完後，的確會有拒收病人的現象發生。
「北京的醫保基金相對較多，因為來自外省的自費病人多，各醫院其實都很有錢。」上述人士表示，「但每到年底，的確會有醫保額度支付已滿的情況。這時持醫保的病人就無法享受報銷，醫院不願墊付的話，可能就會拒收。」
北京的醫保報銷比例為90%，即滿足條件的患者只需支付10%。但如果醫保無法報銷，病人付了10%之後，剩下的90%就要由醫院承擔。
對此，鄭山海表示：「事實上超過報銷額度後醫保仍然會支付，只不過醫院需要承擔10%，醫保支付80%。這時候就看各醫院的實力了，大醫院還是願意接病人的。」
只要有足夠的病人，即使自掏10%的腰包，醫院還是能夠通過「向醫保要效益」的方式獲利，更何況還有一部分自費病人。在績效這根指揮棒下，醫院多開藥、多做檢查成為必然的選擇。
民營醫院在經營壓力方面表現更為明顯。有的民營醫院明確要求醫生「必須在每個病人身上賺出1000塊錢來」，同時許諾醫生高額的提成。因此部分民營醫院的診療和藥品費用要遠高於公立醫院。
整治與掣肘：無效的制度設計
要想杜絕過度醫療的現象，制度設計上並非沒有可能。
鄭山海表示：「以過度檢查為例，國外對大型醫療設備會考核其檢出陽性率，即通過檢查，是否查出疾病。如果陽性率過低，說明醫生的診斷水平有問題。」
國內有一些省份早在2006年就對陽性率有過明確要求，但在執行方面顯然力度不夠。陽性率也沒有成為考核醫生的必要指標。
同樣，導管、鋼板等高值耗材的使用也有著相應規範。各醫院規定這類高值耗材必須通過招標後，由設備科統一採購。但在實際治療中，醫生往往更願意從經銷商手中直接拿貨，跳過醫院設備科這一環節。
「高值耗材利潤很高，進醫院設備科需要打點一番，醫生使用也會有回扣。有的醫生不願意看到設備科‘雁過拔毛’，因此直接找經銷商拿貨。」上述人士表示。
更重要的是，高值耗材的使用往往沒有規律，設備科如果採購過多而一時用不掉，在賬面上會對醫院業績造成影響，所以很多醫院對醫生私下採購的行為也不加以限制。這一做法帶來醫療風險，不過為了追求業績，醫院甚至願意在出現醫療糾紛時花錢息事寧人。
另外，在對醫生和科室的考核上，學術委員會疏於對診斷細節、用藥規範等方面的要求，也是制度執行的漏洞之一。在一些發達國家，一旦發現醫生有不規範診斷的行為，輕則解除勞動合同，重則撤銷其行醫資格。國內的懲戒力度顯然不足。
醫保部門同樣是規範診斷行為的一面屏障，拒絕為錯誤的診斷買單，亦能帶動整個行業風氣。可惜的是，這些門檻沒有一道起到應有的效果。
上述人士認為：「現在的情況是，過度醫療沒有給醫院、醫生、藥廠帶來任何壞處，反而都是好處。對醫院和醫生的考核制度上，過度強調對漏診的處罰，卻不抓大檢查、大診斷，這種政策傾向使得過度醫療之風有增無減。」
中國人情社會的觀念同樣影響嚴格制度的落實。目前醫保支付系統有一定的監測功能，某類藥品處方數異常時，醫保部門會拒絕為其支付。「但這種時候只要醫院院長去打個招呼，一般就能通過。」各醫院的學術委員會在評價醫生時，同樣也面臨類似的問題，無法做到完全客觀。
整治過度醫療是一個龐大的系統性工作。有學者建議，可以從公開醫院用藥和經營數據入手，通過行業和公眾的監督來實現逐步完善。「不過現在看來，這樣的資料庫即使在行業內都無法實現小范圍的公開。」鄭山海遺憾地表示。
打擊過度醫療：持久戰，而非閃電戰
過度醫療給就醫者增加了經濟上的負擔，背後的醫療器械價格虛高等也給腐敗行為培植了溫床，對過度醫療的打擊已經迫在眉睫。
去年6月，原衛生部醫改辦公立醫院改革組組長孫陽就曾經表示，希望2013年在全國所有的縣全面推開以破除「以藥補醫」為關鍵環節的公立醫院改革的各項措施。目前，各省市都出臺相關細則，進一步打擊過度醫療。但在進行改革的同時，一些衍生問題也漸漸浮出水面。打擊過度醫療，注定不是一場閃電戰。
除藥品加成遏過度醫療
近日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》，提出啟動第二批縣級公立醫院改革試點工作。
眾所周知，縣級公立醫院是我國公立醫院改革的突破口，而藥品加成政策則是我國縣級公立醫院改革的切入點，也可說是遏制過度醫療的「關鍵一招」。隨著醫改不斷深入，這種已經存在了較長時間的藥品加成政策開始慢慢退出中國醫療體系的歷史舞臺。
據公開信息顯示，目前全國已有22個省431個縣取消公立醫院藥品加成，17個省對試點地區醫療服務價格進行了全面調整，有27個省開始了支付方式改革。
在醫改之前，因為醫院市場化等原因，藥品的收入構成公立醫院的主要經濟來源，佔醫院總收入的43.7%。據瞭解，我國公立醫院普遍執行的是按批發價格購進藥品後，西藥按15%，中藥按25%~30%加價出售。
孫陽指出，破除「以藥養醫」是縣級公立醫院綜合改革的關鍵環節。
取消藥品加成政策，將試點縣級醫院的補償由過去的服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為改革後的服務收費和政府補助兩個渠道，醫院由此減少的合理收入將通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償，這就是目前經常提到的公立醫院改革的補償機制。
在取消藥品加成的過程中，一些先行試點的省份已經走在了前面，四川、江蘇等省都明確要求省內所有縣級公立醫院在年內全部實施綜合改革。
江蘇省就出臺了一系列措施以遏制過度醫療的擴大，措施包括取消藥品加成政策，除重要飲片和醫院製劑外，所有藥品實行零差率銷售；降低藥品、高值醫用耗材和大型醫用設備檢查、治療價格；合理提高體現醫護人員技術勞務價值的診查、治療、手術、護理和傳統中醫項目等價格；調整後的醫療服務收費按規定納入醫保支付範圍。
同時，江蘇強調，醫療服務價格調整的合理額度，應當是醫療衛生機構符合政策規定的合理藥品差價扣減醫療衛生機構自我消化的10%和政府專項補助後的部分，不得增加患者的實際醫藥費用負擔。此外，還要求把醫保購買服務作為公立醫院取消藥品加成政策的補償渠道之一，進一步完善醫保支付方式，使醫保支付政策與醫療服務價格調整相銜接。
「今年開始我們醫院的藥品使用情況都有嚴格的電子系統進行監控，醫院也將每個月的藥品，例如抗生素輸液藥品等使用量劃定使用比例。」四川某縣級市醫院醫生向記者表示，「如果有醫生在一個月所開出的相關藥品超出使用比例，又沒有特殊的原因，醫院要根據相關規定予以扣罰。」
上述醫生還透露：「個別主要依靠藥品獲取大量灰色收入的醫生，因為在嚴格的監管下無油水可賺，近期已經悄悄離職。」
新問題浮現：悄然增加的費用
過度醫療現象正受到有效的遏制，但短時間內不可能徹底根除。
2013年初，河南省衛生廳對外透露，五年來，該省二、三級醫院賣藥佔總收入的比例，已經下降兩成。但該省衛生廳廳長劉學周卻表示，「以藥養醫」機制沒有徹底打破，過度治療、過度用藥、過度檢查等現象時有發生，老百姓醫療負擔依然較重。
隨著醫改的深入推進，藥品在醫療費用中的比重確有下降，「以藥養醫」的生存空間越來越狹窄。但另一個不容忽視的問題是，一些醫院的醫生服務費卻在悄然增加著，同時上漲的還有很難界定的檢查費用和醫療器械成本費。
如何提高醫生收入，也是在遏制過度醫療同時需解決的一個問題。
「按照目前中國醫療體制的情況，中國醫生和發達國家醫生相比，同樣的手術或門診，得到的收入卻有著很大差別。」江蘇省某中醫醫院一位醫生告訴記者。
此前，全國人大代表、北京友誼醫院胸心血管外科主任醫師王天祐曾經公開他的收入，並且和美國外科大夫的收入進行比較。
美國的外科醫生大體可以分成三類，其中10%為收入最低的醫生，比如剛剛畢業的年輕醫生，平均年收入是20萬至25萬美元；中間80%的醫生，年薪為50萬至70萬美元；其餘10%級別較高的，如主任或教授，起碼年薪要200萬美元。
對比之下，王天祐稱自己一個月的工資才5000多元，如果沒有講學等其他收入，他的年收入還不到10萬元人民幣。
「如果醫生的收入和其付出的勞動長期不能匹配，類似‘過度醫療’的情況會再度出現。」前述江蘇某中醫醫院醫生說。
今年3月份，國家發展和改革委員會副主任、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室主任孫志剛曾經就「醫藥衛生體制改革」接受媒體採訪時指出：「當前，醫改已進入深水區，一方面要鞏固已取得的成果任務非常艱鉅，稍有鬆懈就可能出現反覆；一方面體制機制方面長期積累的深層次矛盾集中暴露，改革的難度和複雜程度越來越大。醫改正如逆水行舟，不進則退，需要全社會齊心協力，攻堅克難，共同把這項改革向前推進。」
盲目檢測特寫：皮膚科那些事
在記者的實際走訪中發現，繁瑣無謂的檢測並不僅限於內外科等手術集中的「大科室」，如牙科、皮膚科等外界看來的「小科室」診療，其實也大有玄機。
皮膚科非常常見的皮炎濕疹、蕁麻疹等過敏類疾病佔到了日常門診量將近三分之一。這類病人往往都會在問診時詢問醫生是什麼原因引起，此時醫生都會選擇給病人做一些過敏源的相關檢查。
北京地區一家知名三甲醫院的皮膚科醫生王薇告訴記者：「這類檢查無非抽血化驗、皮試等國際上比較公認的查過敏方法。即便如此，能查的過敏源還是非常有限的，很多病人檢查了之後還是找不到具體的根源是什麼。醫生明知如此卻依舊要開出一份份檢測要求，相當於就是過度檢測。」
王薇介紹稱，皮膚科過敏檢測中只是以檢測為名的無謂檢查並不佔少數。除了上述情況外，另一大趨勢是很多資質不夠的醫院用一些所謂的儀器採取攝入生物共振的方法進行檢測，而這些檢測本身的準確性很成問題，查出來結果往往有非常多的過敏源，因而對實際病症的確診幫助很少。
「實際就是為了讓病人多花費了很多，最終為了給科室創收。」王薇強調，這類檢測更大的風險在於這些檢查一般需要在有一定的條件、有一定資質的醫院才能做。雖然過敏反應的發生率非常低，可一旦出現且處理不當的話就可能有生命危險。
「從醫院科室的角度來講，只是看病、開藥確實是很難創收的。醫生就需要想別的辦法為科室創收。這也正是這些儀器檢查雖未被廣泛公認，但有很多醫院依舊熱衷使用的原因。」
以皮膚科為例，通常皮膚過敏等常規皮膚病，只需要做一些血常規等項目的檢測，藥費基本能控制在一百元左右。而一旦一些醫生如果要另立名目去檢查病源、痰液等項目就需要四五百塊錢左右。
令醫院紛紛鋌而走險進行過度監測和醫療的另一重要誘因，則是實際監管的壓力較小。
上海一家三甲醫院的內科醫生告訴記者，衛生監管部門日常派來查的人員基本很少是搞臨床諮詢出身的，對實際用藥瞭解不多。專項檢查的內容主要還是查規章制度有沒有落到實處和醫院的設施設備的情況。用藥安全和醫療規範的檢查主要都還是醫院自己在查，自查效果也可想而知。
