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前医保主任揭露医保欺诈

作者：赵晓璐发表：2004-02-22 17:29

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前医

被医疗界人士称为公开的秘密－－如果你与医疗保险定点医院有足够的关系，你就可以把不允许报销的治疗费用和药品报销掉。如果做的足够隐蔽，这笔账目会混入医保财政体系消于无形。

北京海淀区东升乡卫生院是一家医保定点医院，付冬梅女士是该医院的前医保主任，她提供的大量材料表明，这家医院多次采用违规“冲票”的办法，为一些未纳入医保的人士或不应该在医保体系中报销的费用违规报销。

医保主任频举报

２月１７日，付冬梅向海淀区检察院举报了东升乡卫生院违规报销医保费用的问题，此前两个月，她已经向东升乡纪律检查委员会寄出署名的举报信。同样的材料，她也递交给海淀区纪律检查委员会和北京市医疗保险事务管理中心。

付冬梅坦率地告诉记者，自己这样做是因为医院不恰当地让她独自承担账目混乱的责任。

东升乡卫生院是海淀区一家一级甲等医院。１９９６年，付冬梅进入财务科收费处工作。２００１年底，她成为该院医保科科长。“最初我并不熟悉医院的财务工作，渐渐地学会了开发票、收费、结账和冲票。”

所谓冲票原本指报销单据书写错误后的改正，而在实行医保后另一种冲票工作浮出水面。“举个例子，如果你不享受医保，开的又是不能报销的‘太太口服液’，如果你认识人，就可以把开药人换成享受医保的人，可以把‘太太口服液’写成普通的感冒药。这样就可以把药钱报销。”据付冬梅说，冲票以后的票据都要经过财务科科长审核，然后进账。长期以来，东升乡卫生院的财务部门并未对这类冲票提出异议。

２００３年１１月６日开始，账目被上级部门发现问题，付冬梅被医院认为应当负担违规冲票的责任。

检举出四大问题

在付冬梅整理的大量材料里，反映了财务管理、医疗保险等方面的诸多问题。付冬梅表示，“我对所检举的内容负责，这些都是有据可查的。”她将严重的违规冲票的行为分为四类：

（１）交纳１０％手续费，外院发票可“改户”

“财务科长和院长竟然把外院的发票拿回来冲成本院的票，并加收１０％的手续费。”付冬梅举例说，东升乡卫生院女医生丰丽（化名）的父亲享受医保待遇，２００２年，丰丽在北医三院进行人工授精，医疗费用２０００多元。按规定，这种治疗不在医保范围之内。在取得院领导同意后，丰丽将这笔费用记在父亲的名下，并换成可报销的药品名，在缴纳了１０％的手续费后，冲成了东升乡卫生院的发票报销。

（２）病历有猫腻，院长带头“吃一个医疗本”

多人治病，都划在一人名下报销。付冬梅出示的该卫生院院长《杨志远２００３年病历记录》显示“２００１年仅输液一项就有２９次，其费用为２１３０元；２００２年输液６７次，其费用６１５１．９０元；２００３年（１月～１１月５日）输液４７次，其费用为３１０５．５０元。这三年仅输液一项的费用合计１１３８７．４０元……根据输液室２００３年的全年记录，这一年他没有输过一次液。”

（３）伪造公费处方，高价出售不可报销的医疗器械

付冬梅举报，院长杨志远在北京梦思康医疗器械公司进了９辆方太牌普通型轮椅，其市场零售价格每辆５８０元。“杨志远伪造公费处方，售出价格是１０００多元一台。”

（４）遇到罚款就“编方”

事实上，北京市医保中心对发现的违规冲账要进行处罚。付冬梅举报，“在全院大会上杨志远曾经说过鼓励大家多编方，如果病人想拿自费药或目录外的药品，大夫就给他们拿，拿完后用公费医疗的处方把这些药补上。”如果医保中心发现并进行罚款，“罚到哪个大夫，哪个大夫负责用该病人的病历反编回去，罚多少编多少。”

当事人承认属实

对于付冬梅的举报所涉及的人员，记者逐一进行了核实。

丰丽医生告诉记者，她结婚多年一直没有生育，在做完人工授精手术后，“我找了杨院长，他说可以改成本院的票，编成医保目录内的处方，但是要加收１０％的手续费。我一琢磨挺划算，就交了２００多块钱，在财务科长张淑凤那里改了票。”在经过一系列手续后，丰丽将人工授精费报销了７０％。丰丽称，当时她并不知道此事的严重性。

该院杨医师说，２００２年５月，他想从医院买来一台轮椅送给行动不便的姑姑。在征得杨志远院长的同意后使用公费医疗本，他用内科大夫编造的处方，以１０００元左右的价格买回轮椅，报销了９０％。

记者也查看了杨志远２００３年的病历记录，记录显示２００３年１月至１１月５日，杨志远先后输液４７次，在内科就诊了２６次。一名内科大夫透露，“很多时候，并非杨院长本人来就诊。”

东升乡纪委已调查

记者就所调查的情况与东升乡卫生院院长杨志远取得电话联系，对于付冬梅所指证的一切，杨志远以乡纪委正在调查为由表示不便回答。他同时表示，付冬梅在账目上存在问题。

北京中诚律师事务所的黄晓律师表示，医院骗取医保的行为有可能涉嫌诈骗－－为他人提供便利且与之共同诈骗国家财产和医疗保险基金，其具体的处罚与涉及的资金数额和情节轻重有关。

合肥晚报

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