首先，我们来看美国医学生的数量。美国每年毕业医学生（包括MD, DO）大概在16，000到20，000人之间。但是美国每年提供的住院医生职位大约是24，000到26，000左右。美国本土，领地和加拿大的医学毕业生基本上是保障进入住院医生的。剩下的职位就给全世界各地的医学毕业生了。为什么美国自己不完全提供足够的医学毕业生呢？其实说到底了，一方面是显示美国吸引全世界的优秀人才，同时美国也为培养人才省了不少钱，另一方面是这些FMG作为调节市场的砝码，医生缺少时，一下子培养不出足够的医生，就多收些 FMG。市场趋向饱和时，就少收一些FMG。另外就是还有一种涵义，就是用这些FMG去刺激美国医学生---瞧，你如果不努力，你的位子很可能就会被 FMG占领，因为FMG很能吃苦，有些AMG不愿意去干的专业就用FMG去代替。比如麻醉专业，在90年代因为职位少，工资偏低，很少AMG愿意做，每年收进去的住院医生只有40%左右，大部分的职位就留给FMG去了，所以你看今天的麻醉科很大一部分是FMG。到了今天，因为麻醉医生的待遇增加，加上很多美国医学生除了挣钱以外，lifestyle 也是选择专业的主要考虑，所以FMG想进麻醉科已经很不容易了。
美国招收多少医学生，提供多少住院医生位置，都是根据本行业的就业市场来定的，就是说，如果就业市场不景气，情愿招收少些学生，甚至关闭学校。这几年因为牙医过剩，不是关闭了几家牙医学校吗？
另外，美国考虑就业市场的时候，不光是考虑有个职业，还考虑到这个职业的收入，保障每个进入这个行业的人都有基本的收入。就是说，按人口和医生的比例来考虑，不会让这个医生连基本数量的病人都没有。当然，病人多少不同的医生之间就有差距了。我下面再谈。
回过头看看中国医学生的招生。
就从文革结束谈起。
文革刚刚结束的时候，其他的医学院我不清楚，但是比较大的医学院，比如北京医学院，上海第一，第2医学院，中山医，四川医学院，武汉医学院，湖南医学院，白医大，中国医大等招生一般是300到400人（医学系）。到90年代中期的时候，我曾经看到过一份日本人做的比较，当时中国医生的绝对数量已经是世界第一，平均每十万人口占的医生比例也是在发达国家之列（具体数字我记不清了）。可是到了90年代末和近几年，医学院还在不断的扩招，不少医学院已经突破千人了，还有一些另外招麻醉，放射，儿科专业的。有一次我原来读书的医学院院长来美国，我问他，为什么招这么多学生，你瞧他怎么说的？“如果上面放开给我招生，以我校的名誉，我招2千都没有问题！学生越多，学校挣钱越多。哇！一个医生说出这样的话，差一点没把我吓晕！医学生数量上去了，就业市场却增加不多，结局是什么？现在应该已经开始表露出来了吧。
当一个行业供远远大于求的时候，你还能指望你这个行业能挣大钱？有一份工作就不错了！
大家不妨看看现在毕业的医学生就业的难度，很多医院不要本科，不要没有本地户口的，不要女生，不要………，就算是开恩接受了，试用期1年，或者说算是合同工，而且使用期不算正式职工，没有这个待遇那个待遇的，不调户口等等。可怜那！可是这能怪谁？现在的医学院领导大部分都是医生出身，难道他不知道后果吗？这是自己贬低自己，能怪别人吗？多年的媳妇熬成了婆，他们是怎么想的？你最好问问他们吧！
好了，我们再看看美国的医生是如何分工的。
美国的住院医生毕业后的出路不外是几种：
Solo practice
Group practice, 先当几年employee, 再成为partner.
Hospitalist
Government job
Military
Industry
先看看solo practice,换句话说，就是一个人开诊所。好处在于你就是你自己的老板，挣钱多少就看你自己的了。干好了，收入就高，干不好，赔本，如果倒霉了，破产，关门大吉。有人说，怎么会赔本，破产？你没有病人，你靠什么去支付房租，水电，煤气，员工工资，student loan，家人的吃饭，医疗保险，开业的成本？如果你被起诉，要赔偿大笔钱，你不破产怎么办？
Solo practice 最不好的地方是没有人帮你，你的病人半夜住院了，医院首先是打电话给你，告诉你的病人住院了，你有什么要交待的，要不要来看看。为什么美国皮肤科医生那么难进？是他的薪水高吗？不是，是因为她有个好的lifestyle. 你什么时候见到皮肤科半夜叫急诊的？极少吧。
如果你想度假，你的想一想你的病人在你度假期间生病找你怎么办？当然，病人可以找其他医生，但是很可能你就永远失去这个病人，你就失去可能的经济来源。你得找其他医生在你不再诊所期间cover你得病人，那你就的付出更高的报酬。
想加入一个group吗?可以啊，但是首先这个group有足够的病人来源，忙不过来了，或者有人退休了，找人吧。可是人家已经经营了那么多年，不能让你一来就和其他医生一样分红吧？先做几年employee吧。这几年也是被剥削的，赃活累活你先干吧。
最省事的是一头扎进医院当hospitalist，就在这医院干了！不担忧破产，多省事。你如果这么想，错了，回头我再说。
其他的中国没有，或者说不是主要的去向，不谈了。
先谈谈美国的医疗体制。
美国人看病，都要先看自己的家庭医生，就是我说的primary care physician,包括family practice, general internal medicine, pediatrics。如果你的家庭医生觉得他处理不了，他会将你转去相应的专科医生那里，如果你需要住院，他会介绍你进入相应的医院。所以专科医生要开自己的诊所很不容易，一个专科医生必须要有至少7，8个家庭医生支持。家庭医生的收费比专科医生低，当然了，不然专科医生为什么多学几年？由于有保险公司把关，同一种病，在不同的家庭医生看是收费一样的。专科医生也是，比如说你做个胃镜，任何一个专科医生做都是同样的钱，不会说你资格老的医生就能多收费。那名牌医生凭什么多挣钱？我下面再谈。
在大多数情况下，一般的疾病，家庭医生都可以对付，家庭医生能够处理的病人如果要转去看专科医生，保险公司会调查，如果是家庭医生滥用，那么很可能这家保险公司会取消和这个家庭医生的合约，那么这个家庭医生就会失去这家保险公司的病人。但是有正当理由的，家庭医生还是愿意给专科医生看看，这样也有人帮助负担风险。比如，你被家庭医生发现有高血压了，他会介绍你去看心血管专科，定下一个治疗方案，以后你如果没有什么大的变化，就会一直在家庭医生那里看。没有家庭医生的转诊介绍，保险公司不会支付病人专科医生的费用（当然，有些公司对某些专科，比如妇产科，是允许病人在没有家庭医生的转诊介绍就去看的）。
这样，其实在病人，家庭医生，专科医生，保险公司，医院之间是互相联系，互相制约的。
病人可以挑选自己喜欢的家庭医生，如果不喜欢这个家庭医生，通知保险公司，换另外一个。反过来，家庭医生也可以挑选病人，我不喜欢这种病人，我可以不看（家庭医生一般不看急诊），我不喜欢这家保险公司（比如因为报酬太低），我就不接受这家保险公司的病人。可是医生太挑剔，你的病人来源就少，很可能你挣不到钱。但是大部分病人轻易不换家庭医生，因为她对你的病情比较了解，很多人一家人都是一个家庭医生。而家庭医生也轻易不换地方，因为建立一个稳定的病人来源很不容易。所以某一个医生在一个社区时间长了，很可能大部分居民都认识他，是他的病人。
这是一种相互制约。这个病人太过挑剔，有可能找不到家庭医生看病，这个家庭医生态度不好或者医术不好，有可能没有足够的病人，就挣不到钱。
家庭医生和专科医生之间也是互相制约。比如，病人在那个专科医生那里由于医生态度或者医疗水平而的不到满意的治疗，下次他的家庭医生就会介绍病人到另外的专科医生。
医生和医院也是相互制约。病人满意哪家医院，下次他的家庭医生就会继续介绍病人到那家医院。
这还用得着我们的政府来评价医生，医院的服务态度，医疗水平吗？病人心中清楚得很！
当然，很多地区每年都有一些机构，或者是杂志让病人，医生，保险公司评选本地区的优秀医生。得到这一荣誉就表示你得到病人和同行的认可，你的病人来源就多，你就财源滚滚来了。
保险公司和医生，医院之间也是相互制约。保险公司是尽量挑医生和医院收费的不合理，尽量少付钱给医生和医院。医生和医院也尽量在合理的范围内多收费，大家斗智斗勇。这就是有规矩的游戏。大家可以尽量的利用游戏规则，但是你不能破坏规则。
由于医生和医院是和保险公司打交道，病人就不必像中国那样拿着发票到保险公司或者是公医办，或者是单位去求爷爷求奶奶的。
现在看看中国的情况吧。
从学校一毕业就进入医院某一个专科（前面找不到工作的就不算了）。举个例子，进入内科。大的医院，可能在开始3年在各个专业轮，然后定某一个专业，比如消化专科。这时候就是专科医生了，可以看专科门诊了。有的医院没有轮科制度，进去就是专科医生。到现在为止，中国还没有类似美国的各个专业的Board考试和认证，所以也有从某一个专业空降到另外一个专业的，甚至去另外一个专业去当主任的。
按现行规定，毕业5年可以晋升主治医生或者讲师，再5年副主任医师或者是副教授，然后是正高。大医院里副高，中小医院主治以上就可以独立山头，在病房里有自己的病床，独立一个小组，手底下有人使唤了。
病人没有自己的家庭医生，病人可以任意看某一个专科医生。而且专科医生之间还分住院医生，主治医生，副高，正高。挂号费不一样。看起来很合理，其实这样是医生自己贬低自己。病人之所以来看专科，就是因为她认为只有这个专科医生才能看好他的病。按道理来说，应该是该专科的所有医生都可以胜任本专科疾病的诊疗才算是本专科的医生，个别特别疑难的病例外。可是这个专科医生之间还分369等，到底哪个医生可以看好我的病？如果挂号是敞开的，病人当然是选择职称最高的了，因为挂号费不外乎就差那么一点嘛。瞧，职称上不去的医生委屈了吧。但是职称高的不满意了，你看，病人都喜欢挂我的号，你得提高收费，拉大档次，或者是限制挂号。好了，高级职称的满意了，可低职称的不满意了，特别是年资都一样职称不一样的：都是看得一样的病，都是用同样的药，看同样的数量，你凭什么比我收入高？久而久之，病人只信任有高级职称的医生，其他中低级的都是垃圾。这不是自己贬低自己吗？只不过是现在有高级职称的我贬低过去没有高级职称的我。
回过头看看现在的高级职称评选，不是根据你受病人的欢迎程度，你的医疗水平（正常情况下这两者应该是相关的），你给医院带来的效益等来评比，而是你的论文，研究基金的多少。所谓的临床考核不外乎是某一个操作，或者某一个病例，有几个是不及格的？而且论文的发表，基金的获得，有很多的诀窍。后面再谈。
所以，得到高级职称并不等于实际医疗水平比别人高。但是病人怎么了解？大部分是从医院的宣传栏里。宣传的东西，大家应该很熟悉了。但是，职称确实带来很多的实惠啊，大家只好拼命的去争了。就和那位35岁升正高的医生一样，医生和医院同时受惠，晋升了正高，可以不写病例了，可以不值夜班了或者是在家里值班了，屁股后面有一大班人跟着了，威风凛凛了。医院的档次也上去了，收费也可以增加了。30来40岁就晋升高级职称已经是相当普遍了，现在很多医院病房里面高级职称的人比初级职称的人还多，医生值夜班本来是医生的职责，可是大部分的高级职称医生都不值夜班（大家可以看看Aaron的高论看看我说的是不是事实 http://www.xys.org/xys/ebooks/others/science/report/md9.txt），怪事不？值夜班的人少了，怎么办？你总不能让一个高级职称的人当光杆司令吧？只好一是招新人，2是招研究生，3是招进修医生。可是人多了，如果利润没有上去，效益自然就下来，高级职称的当然首先得维护自己的利益，高级职称的利益的到维护了，初级职称的利益当然就得不到维护了，可是这不都是医生自己贬低自己吗？只不过是现在有高级职称的我贬低过去没有高级职称的我。你能怪谁？大家都想增加利润，可是床位没有办法增多，那就只好在每个病人身上想办法多收点了。
下面有人说，“病人对医生应该存在绝对的信任，这样才能获得最大的医疗结果。” 那么，病人凭什么对你绝对的信任？应该是医生首先让病人觉得你值得他信任吧？那么病人从什么地方可以了解到你是值得他信任的呢？从医院的宣传栏里？从你的职称牌？还是从在你那里诊疗过的病人口里？中国和美国不同，没有相互制约的机制，也没有正常的反馈途径，基本上没有办法了解这个医生如何。所以，当某人生了病，第一件事是找熟人，送礼，让熟人介绍医生，这当中如果拐了多少湾，消息来源的正确性多少就很难判断了，在现在这样的社会环境下，你让病人怎么对医生绝对信任？所以，中国应该建立美国这样的家庭医生制度。可是，现在在中国一提到家庭医生，就好像下三烂似的，包括很多医生自己，总觉得家庭医生和自己不是一个队伍，很幸运没有沦落为家庭医生。如果本行业的人都看不起本行业的人，别人又会看得起你吗？其实大部分的医疗诊治一般的医生都可以胜任了。看看美国的家庭医生，正是他们让病人了解我们，我们做专科医生的都要讨好他们，不然谁给你介绍病人？ 同时，他们也分担了我们很大的负担。
