不可思議:衛生院接生輸錯血剖腹產不打麻藥(圖)

發表：2007-01-21 15:20

躺在病床上的寇娜

CCTV《東方時空》1月19日播出節目《一起輸血背後的故事》，以下為節目內容。

主持人：

婦女懷孕生孩子，按說這並不是一件難事，但這卻絕對是一件人命關天的大事，是容不得半點閃失的，否則的話，一下就是兩條人命。這就要求我們的醫護人員不僅有精湛的醫術，更重要的是要有一顆對病人負責的，這樣的一顆職業的責任心。

但是就在不久以前，河南省的泌陽縣老河鄉，生活在那兒的寇娜，她在鄉衛生院，在剖腹產生孩子的時候，醫院把她是0型血檢測成了B型血，這樣的一次輸血，差點兒要了她的命。而當記者調查到這樣的一個事故為什麼發生的時候，背後的原因更是讓我們意想不到。

記者：

2006年12月3號早晨，河南省泌陽縣老河鄉農民寇娜在全家人的陪同下，來到鄉衛生院待產。

記者：

老王，當時你的兒媳婦在哪個房間做的手術呢？

王衛國(蔻娜的公公)：

當時就是(2006年)12月3號，在這兒給我兒媳婦做的剖腹產。

記者：

也就是這間屋子嗎？

王衛國：

就是從這個屋子進去，這個手術室。

解說：

王衛國說，兒媳婦寇娜進手術室後不久，婦產科醫生李傑就告訴他，檢查時聽不到孩子的胎音，如果不馬上進行剖腹產，大人和孩子都有生命危險。

王衛國：

簽完字以後，連麻藥針都沒打，她就給俺孩子的肚子給劃開了。當時俺的媳婦兒疼得幾次昏死過去了。

記者：

當時為什麼不打麻藥呢？

王衛國：

她說她來不及了。

王偉(寇娜的丈夫)：

她把刀往肚子上一劃，說是肉皮太厚一刀劃不開。一共劃了五刀才把肚子劃開。

解說：

王偉說，寇娜在手術臺整整被折騰了兩個多小時，孩子才被取了出來。這中間寇娜疼得一直大聲哭喊，周圍的病人都被嚇壞了，紛紛圍過來觀看。

孩子出生幾分鐘之後，主治醫生李傑告訴王衛國，寇娜出現了產後大出血，需要盡快輸血。並於當天晚上給王衛國開了一張血型化驗單。就在這張血型化驗單上清清楚楚地寫著寇娜是B型血。但是寇娜的家人告訴記者，從頭到尾全家人都守在手術室的門口，沒有離開過半步，醫生李傑和化驗員李亞軍到底是啥時候進行抽血化驗的，他們沒看見，也不知道。

寇娜的婆婆：

開始怎麼化驗的，抽血沒有抽俺兒媳婦的血，說是在手術台上抽的血，我們也不知道。她說是在手術台上抽的血。

解說：

開了一個化驗單以後，我就拿著化驗單。第二天坐早班車，到駐馬店中心血站取的血。

解說：

按照國家衛生部關於臨床用血的有關規定，鄉級衛生院的病人用血應該是由臨床的醫護人員拿著血型化驗單，帶著病人的血樣到當地的縣醫院領取。但是王衛國告訴記者，泌陽縣醫院距離老河鄉將近100多公里，兩個多小時的車程，往返很不方便。所以醫生李傑指示王衛國，讓他自己拿著這張化驗單到30公里開外的駐馬店中心血站去取血，並沒有給他寇娜的血樣標本。

2006年12月4號，王衛國從駐馬店中心血站取回了400毫升的B型血之後，馬上交給了醫生李傑。

王衛國：

我就從血站把血拿到這個屋。拿來李傑還說，這個情況，這個血現在有點涼，拿到被窩裡暖一暖。暖了一會兒就給她輸上了。

解說：

按照衛生部臨床輸血的有關規定，拿到血站配發的血液之後，臨床醫生必須再做一次血型交叉試驗，確定無誤之後，才可以給病人輸血。然而王衛國說拿到他從中心血站取來的400毫升B型血之後，醫生李傑並沒有做任何的試驗和核對，就把血輸進了寇娜的體內。

在輸入B型血短短的10幾分鐘之後，寇娜突然出現了異常反映。

王衛國：

病人就開始發冷抽搐。這個時候我就趕緊叫李傑醫生，她過來以後她就說，可能是當時這個屋裡冷有煤火，她說煤氣中毒了吧。

解說：

寇娜的家人都說，當時他們都在同一間屋子裡，其他人都沒事兒。寇娜怎麼就會是煤氣中毒呢？

寇娜的婆婆：

我說她這個血是不是有毛病？咱們不會檢查一下、化驗一下。她(李傑)說，人家(血)是標準的，不會錯的。

解說：

寇娜的婆婆說，儘管當時全家人都懷疑是血有問題，但是李傑醫生還是堅持認為寇娜是煤氣中毒。熄滅了屋裡的煤火之後，她又繼續給寇娜輸血，直到400毫的B型血全部輸完。

王衛國：

輸完以後的那天晚上，病人就開始發病，嘴裡也不對勁，一直是呼吸困難，症狀就是不排尿，一直維持到第二天中午。

解說：

2006年12月5號中午，寇娜呼吸困難，血壓明顯下降，整個人已經奄奄一息。一時間，醫生李傑也沒了方寸。

寇娜的奶奶：

她就這個針打，用那個針扎，俺孫媳婦的手上、腳上都扎滿了針。

解說：

寇娜的奶奶說，當時她看見李傑醫生又是掐人中，又是打針，用了很多方法搶救寇娜，但是仍不見寇娜的情況好轉。李傑這才告訴寇娜的家人，病人生命有危險，需要馬上轉院。

一個小時之後，寇娜被送進了駐馬店市中心人民醫院腎內科進行搶救。

王東海(駐馬店中心人民醫院腎內科醫生)：

發現她的腎功能嚴重地受損害，另外她的肝功能和心肌都有損害。我們高度懷疑她是一個溶血性輸血反應。理由是因為當時她有血紅蛋白尿，也就是醬油色的尿。但是沒有其它的證據。

解說：

由於沒有確鑿的證據和十分的把握證明寇娜的臨床症狀究竟是什麼原因造成的，王東海醫生對寇娜採取了保肝護腎，營養心肌藥物等多種保守治療，同時還進行了血液透析。但是寇娜的病情不但沒有好轉，臟器功能還出現了晶形性的損害。在這種情況之下，醫院給寇娜的家人下達了病危通知書。

王東海：

患者出現逐漸加重的左心腎功能衰竭，出現咳粉紅色的泡沫痰，胸悶，平臥的時候加重。

寇娜的奶奶：

好端端的一個小孩，差點兒就被害死了。專家就給我們說，沒救頭了，沒救頭了。我晚上也在這裡，我就哭得站不起來。(寇娜)她媽就嚇昏過去了。

解說：

2006年12月8號，也就是寇娜被送到駐馬店市中心人民醫院的第三天，寇娜的重度貧血症狀進一步加劇，需要馬上輸血。

王衛國：

當時她那個血袋在那裡一挂是一個O型血。我一看在衛生院輸的是B型血，醫生叫我去拿的是B型血，為啥又是O型血了？我就給駐馬店醫的醫生說了。

王東海：

我們聽到以後就感覺嚇了一跳，當時我們正準備給她輸，就感到很吃驚。所以馬上給她停止輸血以後，就再次進行血型化驗。仍然證實為O型血。

解說：

至此，寇娜病情的根源才被找到。也就是說寇娜本來是O型血，但是老河鄉衛生院卻在化驗時出現了一個致命的錯誤。把病人的o型血驗成了B型血。病人體內輸入了與自身血型不符的異型血之後，出現了嚴重的溶血性反應，這才造成了寇娜肝腎功能的衰竭，生命垂危的惡果。

找到了寇娜發病的真正原因之後，又經過連續18天的搶救治療，寇娜的生命體征開始逐漸穩定。這個年僅23的年輕的生命，終於從死亡線上掙紮了過來。

老河鄉村民寇娜：

我當時不知道，現在想起來，好害怕。

解說：

王東海醫生告訴記者，據以往大量臨床病歷表明，絕大多數輸錯血的病人都無藥可救，被死神奪去了生命。寇娜這次能夠僥倖活命，實在是不幸中的萬幸。

王東海：

像現在全國的醫院管理都這麼嚴格的情況下，出現輸錯血的情況，確實是少見。

解說：

寇娜的丈夫王偉告訴記者，知道妻子是因為被輸錯了血，才差點兒沒命。全家人又氣、又悲。

王偉：

我當天就去找他們了，知道化驗出血出錯以後，他們都跑得跑，不見的不見，關機的關機，都找不著了。

解說：

國家衛生部臨床輸血技術規範當中明確規定，輸血之前首先要驗明病人的血型，提取4到6毫升病人的血樣標本，然後由指定的醫護人員拿著化驗單和血樣到血站領血。血站拿到血型化驗單之後，必須把病人的血樣和需要領取的血液進行交叉配對試驗，確定無誤之後，才能發血。用血單位拿到血液之後還需要再做一次核對試驗，證實沒有排斥，沒有異常之後，才能給病人輸血。那麼寇娜明明是O型血，怎麼就被化驗成了B型血？就起輸血事故究竟是怎麼發生的？問題到底出在哪個環節呢？

記者決定先到當時輸血流程的第一個環節老河鄉衛生院瞭解情況。然而當記者來到老河鄉衛生院時，這裡的辦公室裡卻都空無一人。

記者：

我們來到老河鄉衛生院的辦公科室的時候，發現這個樓已經是人去樓空，所有的值班人員都不在。但我們在婦產科的辦公桌上，發現了這樣一本簡陋的手術同意書。按照日期我們往下來找，當天寇娜是12月3號的中午12點左右進行了剖腹產手術，但是我們發現呢，在這本手術同意書上竟沒有找到病人寇娜的手術同意書。而據寇娜的丈夫王偉說，當天他是簽過這張手術同意書的，而且是親筆簽字。

那我們再看一下這個前後的日曆上能不能找到，這是12月20號這一天，有一個病人。然後再往前找，這個乾脆是沒有日期。這一張是第一頁是11月25號。而中間我們看到恰恰有一頁，但是已經被不知道什麼人給撕掉了。

解說：

在12月門診記錄冊上，記者也沒有找到病人寇娜的名字和相關的抽血化驗記錄。當時化驗員李亞軍究竟是哪裡給病人抽的血，又是在哪裡進行化驗的？病人的O型血怎麼就被化驗成了B型血？就都成了一筆無從查起的糊塗帳。

在採訪中，記者輾轉找到了衛生院當天值班的副院長梁威。然而這位梁副院長只是告訴記者，事故責任人已經被處理了，對於其他的問題，始終是一問三不知。

記者：

我們不太瞭解情況，需要您再重新解釋一下。

梁威：

那個報紙上都登了，你問我沒有必要。

記者：

為什麼沒有必要呢？病人出了這麼大的事故，不能解釋一下嗎？您作為副院長就一點兒不知情嗎？

梁威：

你追我啥意思？

解說：

梁威院長最終拒絕了記者的採訪。

按照國家衛生部出臺的臨床輸血技術規範中的有關規定，鄉衛生院提供的血型化驗單和血樣標本在血站必須進行再次核對和血型配對試驗。也就是說即使是老河鄉衛生院在驗血的第一個環節上出了錯，把病人的O型血驗成了B型血，在血站發血的第二環節上，只要嚴格地按照操作規程執行，這個錯誤在當時是完全可以被血站發現，並及時糾正的。那麼2006年12月4號那天，駐馬店中心血站到底是怎麼發的血？王衛國究竟是怎麼樣拿到400毫升的B型血的呢？

王衛國：

我就到這個大廳以後，到了那個取血的窗口，給她我的取血單，她說你到窗口去交去交費，我就到對面那個窗口去交了費，交了費回來以後，我把單子給她了以後，發血的人，就把血從那個冷櫃裡取了出來。

解說：

王衛國說他到血站取血時，手裡只拿了這張老河鄉衛生院出具的血型化驗單，並沒有攜帶寇娜的血型標本。血站的工作人員拿了血型化驗達，收了費之後，也沒有提出任何的疑問，就直接把400毫升的B型血交給了他。那麼在病人家屬沒有提供病人血樣的前提之下，駐馬店中心血站是憑什麼來判斷寇娜是B型血呢？又該怎麼做交叉配血試驗呢？記者找到了當天給王衛國發血的工作人員王凱玲。

記者：

我們看到這個出血單上是您個人的簽名，所以我們需要瞭解一下，那您知道不知道，當天您給病人發的血是什麼血型？

駐馬店中心血站醫生：

我們本身沒有錯，人家單子上寫的就是那個血型。

記者：

你們怎麼知道當時沒有錯呢？

醫生：

人家單子上寫的就是那種血型。

記者：

單子上寫的是什麼型？請問當時單子上寫的是什麼型呢？

解說：

這位王凱玲醫生告訴記者，事情已經過去太久，她根本不記得當時的情形。反正病人血型化驗單上是什麼血型，她就發什麼血型的血。

在採訪中，記者碰巧遇到了駐馬店中心血站的前任院長邵桂生。這位邵站長已經退休一年多，但是目前還在血站工作。他告訴記者，血站絕對做到了恪盡職守，這起輸血事故的發生和血站毫無瓜葛。

記者：

當時病人家屬來並沒有帶血樣，只帶了一個化驗單，而這個醫生並沒有進行任何的詢問和要求？

邵桂生(駐馬店中心血站前任院長)：

我們是見了醫院的化驗單才發血，不見通知單就不發血。她這個化驗單出現問題，是鄉醫院搞錯了，不是這裡搞錯了。

記者：

但是國家規定來的時候必須帶4毫升的血樣，要進行交叉配對試驗。

邵桂生：

不對。血樣是他們哪裡用血哪裡化驗。我們這裡不負責。

解說：

這位前任血戰站長已經在血站工作多年，對血站的工作程序瞭如指掌。他說血站歷來都是根據病人的血型化驗單發血，做不做血型配對交叉試驗和他們無關。如果血站的發血程序真和這位邵站長所說的這樣，那就說明，長期以來血站在發血這個環節上，都沒有按照國家衛生部的有關規定進行規範操作，一貫都是在執行著不做血型配對交叉試驗就發血的違規操作。而沒有經過規範的試驗操作就直接發放的血液，被輸入了寇娜的體內之後，最終釀成了這起人命關天的大禍。

目前寇娜的病情還在觀察恢復階段，王東海醫生告訴記者，由於以前沒有接觸過輸錯血的臨床病例，所以以後寇娜的病情是否會出現反覆或者是留下其他的後遺症，都還是一個未知數。

寇娜：

我從來沒有想到會出這樣的事情，現在人家剖腹產技術都很好，沒有想到會出這個事。更沒有想到會出輸錯血，這麼大的事故。

解說：

記者瞭解到，寇娜的輸血事故發生之後，化驗員李亞軍被撤除工職，主治醫生李傑被記大過處分，院長也被撤職。而且在事發之後，這幾個人已經先後離開了老河鄉，至今都不知去向。

在採訪中，老河鄉衛生院的一位不願意留下姓名的醫生找到了記者，對記者透露了衛生院內部管理上存在的問題和一些不為人所知的秘密。

老河鄉衛生院醫生：

(醫生李傑)她沒有醫生資格證，她說她有，其實都是自己造的假，都是套牌的。

記者：

什麼叫套牌？

老河鄉衛生院醫生：

套牌就是利用別人的畢業證複印以後，再帖上她的照片、姓名，再重新複印，再交再去辦這個證，用複印件辦的證。

解說：

因為沒有見到醫生李傑本人，她的醫師資格證究竟是真是假我們無從考證。但當記者問到，在剖腹產手術中，衛生院的婦產科醫生為何不給病人實行麻醉？這位醫生的說法讓人大吃一驚。

老河鄉衛生院醫生：

如果用麻醉，麻醉費就讓麻醉醫生得到了，有些時候她一般都不用麻醉。這個收入她自己就可以得到。

解說：

據這位醫生透露，這起輸血事故的直接責任人化驗員李亞軍、婦產科醫生李傑平時的職業技能就很差，但這兩個人都已經在衛生院裡工作多年。而且老河鄉衛生院將近30名員工大多數醫護人員還沒有上崗資格證。

老河鄉衛生院醫生：

有證的大概是六七個人吧。

解說：

按照這位醫生的說法，老河鄉衛生院目前的醫護人員的總數不到30人，而持有職業資格證書的卻只有六七個人。也就是說具備專業醫護技能的人還不到全院職工的五分之一。

那麼這位醫生反映的情況究竟是否屬實？如果屬實，這六七個醫護人員又該如何保障目前老河鄉32180多人的醫療衛生和日常健康呢？作為老河鄉衛生院的主管部門，泌陽縣衛生局對於老河鄉衛生院日常管理和醫護人員的職業資格的考證是否心中有數？對於這起輸血事故，他們又是有著怎樣的說法呢？

羅信國(泌陽縣衛生局局長)：

化驗員沒有資格。

記者：

化驗員怎沒有資格怎麼會在化驗呢？

羅信國：

資格證正在考取，但是沒有批下來。但是一定要有資格證才能上崗，沒有資格證是絕對不允許上崗的。

記者：

那為什麼化驗員他在上崗呢？

羅信國：

那他在上崗，說明院長不按操作規則辦。

解說：

泌陽縣衛生局羅局長表示，老河鄉衛生院之所以出現這樣的輸血事故，完全是衛生院內部管理混亂導致的，但是駐馬店中心血站也有責任。衛生局的工作是無可挑剔，盡職盡責的。

就在2006年3月、7月兩個月間，衛生局還曾經專門組團對下屬的24個鄉鎮衛生院進行了大檢查。

記者：

那你們3月、7月先後兩次下去檢查，沒有發現這個檢驗員根本不具備檢驗的資格就在崗位上，這將近過去快一年的時間了，為什麼沒有能夠及時處理這個問題？

羅信國：

有些問題它是不能夠及時發現的。

記者：

為什麼不能夠及時發現呢？要什麼時候才能發現呢？

羅信國：

你……

解說：

羅局長說輸血事故發生之後，衛生局已經對幾個事故責任人進行了嚴肅查處，該處理的已經處理了，其他問題和衛生局沒有什麼關係。接著就匆匆離開了辦公室。

所以老河鄉衛生院那位醫生反映的問題是否屬實，截止記者結採訪時，也沒有能夠從泌陽縣衛生局得到相關證實。

主持人：

這樣的一場飛來橫禍不僅給寇娜的身體帶來了很大的傷害，同時也讓他的家人揹負上了沈重的經濟包袱。寇娜在醫院的花費一部分是由鄉衛生院來承擔的，而其餘的一部分全部要由寇娜的家人去東拼西湊。

作為跟這樣的一起輸血事故有不可推卸責任的駐馬店中心血站，他們從事發的那一天開始到今天，竟然對這件事情一直是不聞不問，表現出了特別大的冷漠。

我們不禁要問，作為鄉衛生院的這樣一個主管機關，他們除了下發過一紙紅頭文件，再解釋是怎麼處理這件事情之外，難道就真的跟這件事情一點兒瓜葛都沒有嗎？不幸中的萬幸是寇娜活下來了，但如果是不幸發生了呢？這件事情又該怎麼處理呢？

来源:今日時事

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