中美醫療感知錄 (圖)

2008-04-24 22:10 作者: 李昌玉

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(一)寫作緣起:以親身感知探討醫療保健制度
(二)在美國治療心梗
(三)在中國治療腎癌
(四)中國醫療改革的道路:從兩個少數發展到絕大多數
(五)美國醫療保險小議
(六)山外青山樓外樓--臺灣特色
(七)怎樣突破經費瓶頸

中美醫療感知錄

(一)寫作緣起:以親身感知探討醫療保健制度

本文的幾個部分分別寫於最近三四年當中,想根據自己在中美兩國的實際感知,探討醫療制度問題。不過因為引據的實例,可能帶有個案性質,具有具體的時效性國域性,未必能夠以一當十當百,所以難以避免某種片面性,但卻是真實的具體的,因而仍然具有相當的代表性。

中國醫療改革走的是市場化道路,讓藥商賺錢,醫院或自負盈虧,或上繳利潤,政府盡量減少衛生投資。醫生收紅包、開大方早已成了公開的規則。看病難、看病貴、看不起病,已經成了十三億人口中絕大多數弱勢人群難以擺脫的困境。藥店、醫院大門開,有病無錢莫進來。這方面見死不救釀成的悲劇故事,數不勝數,媒體報導有的是。有鑒於此,胡溫當局近年開始了醫療改革,以圖緩解農民和城鎮貧困人口的看病問題,化解輿論的強烈呼籲。

兩個月前,2月18日,廣州市衛生局副局長曾其毅就看病難和看病貴說了一通引火燒身的話。他說:"所謂看病難看病貴,我走遍全世界,看病最不難是中國,看病最不貴是中國。"(這段話來自:lzyty《我走遍全世界,看病最不貴是中國》http: //cache.tianya.cn/publicforum/content/develop/1/143547.shtml)此話一出,招來網上一片怒罵之聲。

中國看病難不難?貴不貴?抽象地辯論是說不清是非的。CCTV近日還在不斷做節目,企圖回答這個問題。例如,展示北京協和醫院掛號的人要排幾天的隊,證明"看病難"所言不假,其實也只是在協和這樣國家最頂級的醫院才這樣。難不難的根本問題,不是掛號難,而是沒有錢難看病。

筆者和老妻幾年前兩次到美國探親,老妻兩次住院,接受治療,對美國的醫療也算有所感知。自己現在又身患肺癌,最近幾個月不斷進出醫院,對於中國醫療情況也有感知。如果僅僅就難不難和貴不貴而言,我敢斷然回答,一般而言,中國看病確乎是最不難、最不貴者也。

在絕大多數醫院,中國看病是現掛號現看,美國看病,除了急診,要先電話預約--不過在美國連理髮也要預約,恐怕是中國人匪夷所思。就這點而言,中國看病當然不難於美國。美國醫院的住院費(床位費)平均是每天2000美元,掛號、診治費用也是相應地收取,中國的住院費現在濟南為人民幣60元,看病當然是中國便宜大了。

看病難不難和貴不貴只是問題的表象。根本的問題是醫療衛生制度如何滿足廣大群眾的需要。以自稱人民政府,建立了人類歷史上最優越的社會主義制度、代表了最廣大人民群眾利益自居的中國,建國至今卻是世界上民眾醫療保障最差的國家之一。因此,我們有責任來共同議論這個問題。

(二)在美國治療心梗

2004 年我和老妻王復珍在美國探親,住在馬里蘭州。到美國探親的人都知道,在美國最害怕的難題就是生病支付不起昂貴的醫藥費。可是偏偏碰上了老妻心梗,最後結算,13張帳單共計37000美元,折合人民幣約30萬元。37000美元是一個什麼概念呢?就是相當於我兒媳婦在馬里蘭大學生物研究所做博士後一年半的工資。全家六口人就依靠這個錢維持最低的生活,因為我兒子已經失業半年了。

我們是怎樣解決這個難題的呢?

就在我們剛剛住滿半年的時候,老妻連續多次發生心絞痛,而且逐漸厲害,因此7月3日到本地的急救站看急診。可是因為畢竟自己還吃了一些急救藥品,如速效救心丹,到晚上病情緩解。這種情況要是在中國,醫生就要叫你回家,等有情況再說。

但是急救站堅持要轉入病房觀察。經過醫生細心耐心採取多種手段的檢查,直到7日確診為"心肌梗塞"。造影檢查的圖片清晰準確地顯示,在一條支動脈上,有一處粗細長短好像大米粒的梗塞,阻斷了血流。診斷書判定梗塞度為99%。醫院決定,第二天,8日,轉到華盛頓的一家醫院做"支架植入"手術。手術時間是下午5時開始,預計1小時。到6點1刻鐘,到華盛頓陪老妻做手術的小兒子文青打電話回來說,手術已經完畢,情況良好,照片顯示,梗塞物已經清除,只需要留院再觀察一天。9日下午3時她就出院回到家。

10年前,我的母親和幾位同事為心肌梗塞搶救所經受的巨大痛苦與長期治療,我還記憶猶新。在我們的印象中,好像"心梗"是沒有先兆、無法防範的,只有等到完全梗塞,最後進行搶救了。這次老妻得到及時診斷,並採用了"支架植入"新技術,從而防止了嚴重後果。這是醫學科學的新成果造福人類的又一個適例,也是可敬的美國醫院醫生良好的服務給予的恩惠。

不過,特別令我們感動的是美國的"以人為本"的醫療制度。在美國,第一是生病進醫院只需要登記姓名與住址、電話號碼。不問你是不是美國公民,有沒有綠卡,也不要預付押金,醫生也不是每天看病人有無存款才決定是否治療並給予開藥。總之,醫院醫生只認人,不認錢。只要進了醫院,他們就要想方設法給你治好病。將病人拒之門外、棄之門外,那是法律不容的嚴重犯罪行為,任何一家醫院、任何一位醫生,如果出現了這樣的事,那就身敗名裂,為社會唾棄。

當時,我兒子已經失業半年有餘,家庭生活全靠兒媳的博士後工資年金二萬多一點艱難維持,已經到了入不敷出,因此,老妻一進入急救站,就把經濟情況告訴了醫院,他們就知道我們是無法承受哪怕是最低的醫藥費的,可是醫院醫生卻完全置之不顧,一門心思就是查清病情,治好病人。

最後的結果是從一個月後開始,我們陸續收到13張帳單,總計約37000美元的欠帳。在美國,有超過80%的人買了醫療保險。醫療保險是由僱主給買。這些買了醫療保險的病人就把帳單轉給保險公司,按照保險合同付賬,病人要承擔多大部分費用,也就要看合同的條款了。那一年,美國還有約5%的人沒有買醫療保險,主要是窮人,這和歐洲、加拿大,甚至前蘇聯與今俄羅斯等國家的全民免費醫療比較起來,就顯得問題多多,所以美國的醫療制度經常受到猛烈的抨擊。

可是,在美國對於那些確實生了病而又確實沒有錢買醫療保險的人來說,它還有一個相當龐大的慈善組織來解決這些問題。這些慈善機構,有政府辦的,也有教會辦的。他們不但可以救助本國公民或永久居民(綠卡持有者),還可以救助像我們這些探親者。

我兒媳婦的一位土耳其同事,她的母親幾年前也在美國得過心梗,做了手術,數額超過了37000美元,最後得到全額救濟。但"911"後修改了法律,這項救濟範圍大大縮小,像我們這樣的探親者就難以享受了。

按照美國法律,旅遊探親者在美國是不准做任何賺錢的事的,因此我們在美國按照法律而言是不可能有任何收入的。其次,作為法治國家,兒女沒有為父母還債的責任與義務。根據這些原則,我們以護照的複印件做證明,寫信向一家政府辦的救濟公司申請醫藥費救濟--據說他們能夠給我們提供救濟。幾天後,這家公司的主管即復通道,根據他們的條例規定,只能給我們救助住院費22000美元,於是我們把住院費的帳單寄過去,了結了一個大頭,其它的帳單,我們只好一家一家地請求免費。

剩下的15000美元欠賬,按照當時8•27的比價,約合人民幣124000元,我們哪能還得起!這些錢包括醫院、醫生、檢查、藥房、救護車等等的帳單,因為美國住院不是給病人開出一個綜合帳單,而是各收各的錢,各要各的帳。

我舉例一說。我的老妻出院之後,按照預約時間,到指定的診所複查--美國醫院沒有自己固定的醫生,醫生都來自診所,當她到達這家診所的時候,發現住院診治的醫生正是來自這家診所。他們已經開出了一張4千多美元的欠帳帳單,掛號小姐要求付款。我兒子說,實在是沒有錢。她說那就給你打對折好了。我兒子說,打對折也付不起。小姐大概是為了給一個下臺的面子,說,那麼把複查的時間給你延後兩週,你在某日某時再來好了,但是要一次結帳。

照說這樣就可以脫身了吧,沒有想到笑嘻嘻的小姐說,我這裡有三種藥,是廠家作為廣告免費贈送的,因此每種送給你吃兩週的劑量。我們計算了一下,這些醫生指定必須要吃的藥,到藥房購買,大約要200美元。

200美元是一個什麼概念呢?中國人普遍公認,在美國每人每月伙食費約為100美元。

這樣的贈送實在叫人太感動了,因為此小姐明明知道我們是沒有錢的"窮鬼",絕對不會再上門送錢了,卻還要拿了"肉包子打狗",這樣的好心好意,對於我們中國人來說真是不可思議的。

我覺得體現在普通美國人身上的偉大的同情心和對人的信任與誠信,確實是了不起的。

這些欠帳最後都"賴"掉了。

因此,無論是美國政府,還是美國醫院醫生,給予我們如此慷慨的偉大的人道主義救濟,怎麼能夠叫我們不感動呢?如果我在這裡說一聲心存感謝,大概不至於被罵為"賣國主義"吧?

既然連我們這樣的探親者都能夠得到如此慷慨的人道主義救濟,那麼。那些買不起醫療保險的美國窮人,他們會得到什麼樣的遭遇,我們就不難猜想了,不過,據我所知,如果買得起醫療保險卻不買,企圖耍賴皮的人,他們是很難矇混的。一旦出現賴帳的事,喪失了信譽,那在美國以後的生活就會寸步難行了。再說,依靠救濟治病畢竟是不得已的辦法,因此不會被人輕易選擇。

美國絕對不是"醫院大門開,有病無錢莫進來"。美國的醫院以人道主義為宗旨,對病人見死不救不但在道義上要受到指責,而且在法律上要承擔責任。它收留病人,不需要預收押金,不需要交付證件,就是說只認病人,不認金錢,凡是病人就要給治療,而且要認真負責地治療,至於一切費用,等到病人出院之後才結算,屆時給你寄去帳單通知,向保險公司結算。

美國的人道主義的醫療理念,是建立在成熟的完善的醫療保險制度基礎之上的。作為醫院來說,不論私營還是公營,都不能"賠本",但是因為美國人80%(克寧頓時期到過95%)都買了醫療保險,有了醫療保險,除了特殊情況,醫院與病人都可以放心大膽,高枕無憂地治病了。至於那些沒有買醫療保險的貧窮百姓或者"要錢沒有要命有"的無賴刁民,按照 "以人為本"的人道主義精神,生了病當然也照樣看病,至於費用,病人或者找醫療救助公司解決困難,或者抵賴,但是如果抵賴以後你會遇到一系列的麻煩,總之有適當的辦法處置,但醫院不能把病人拒之門外。總的說來,整個美國社會是一個法制與道德比較健全的社會,全社會講究誠信蔚然成風,所以,作為醫院醫生,就可以只考慮如何救死扶傷,至於費用問題就不能成為收治病人的先決條件了。

我的老妻在美國治療心梗的遭遇這件事,在中國當然不可能發生。中國連自己的窮人治病問題都無法解決,怎麼能白給外國人治病呢?

中國做第一例支架手術,始於1994年。回到中國,我打聽了一下,在濟南做這樣一個手術,大約需要人民幣10萬元或低於10萬元。美國醫療收費相對於中國實在是高得不得了,這是由工資水平以及消費習慣所決定。

美國的醫療制度有很多合理的地方,但不是一朝一夕完成的,中國現在當然不可能照搬。但是我們應該知道山外有山,樓外有樓,不要老是在自我良好的感覺中昏昏然,拿社會主義當成擋箭牌。

(三)在中國治療腎癌

2005 年10月12日神六升空與老妻出院。兩件喜事相逢相遇。我早晨六時起床,一邊看電視,一邊漱洗早飯。電視裡傳送的是神六升空前酒泉衛星基地上一片熱烈緊張繁忙的倒計時景象。中國人有理由為太空競賽的偉大進展而興奮而瘋狂。CCTV發揮了充分的輿論導向作用,幾位名嘴使出了渾身的解數,把飛船的偉大貢獻解說得淋漓盡致,功不可沒。

可是,我沒有來得及觀看神六升空的鏡頭,是為遺憾,因為老妻身患腎癌,經手術治療痊癒,馬上要出院。我要趕到醫院去。

主刀醫生74歲的許純孝大夫是技冠齊魯的泌尿外科專家,以醫術精湛、醫德高尚而深孚眾望,可是老妻的病情卻極為險惡,經過全面細緻周詳的檢查,確診為右腎嚴重水腫(切除後知道已經癌化)、輸尿管被癌塊佔位堵死,左腎腎盂上也有癌腫(後來切除了三分之一),輸尿管上也有腫瘤,因此病情極為險惡,同時,病人還有冠心病、高血壓、糖尿病,一年前還做過心臟支架植入手術。

這樣的病情,對於絕大多數泌尿外科醫生來說,都束手無策,望而卻步。可是許純孝先生堅持認為,可以用手術治癒。這是一個高難度高風險的手術。經過80天的住院治療,四次大小手術,終於順利圓滿治癒,康復出院。這是多麼令人興奮的大事。

我和老妻都是山東大學附中的教師。當我們學校的領導向許先生表示感謝的時候,許先生說,也要虧得公費醫療給予了充分的經濟支持,所以醫生可以不必為病人的經濟負擔擔憂,可以按照需要與條件,採用一切檢驗手段,對病情作出了全面準確的檢查,為手術提供了充分條件,而且手術中、手術後也能使用貴重藥物,所以這就為醫生診治、病人康復提供了不可缺少的物質條件,否則,要達到這樣的治癒水平就幾乎是不可能的了。

最後結帳,這次住院治療,共計花費將近73000餘元人民幣,其中公費醫療可以報銷大部分。退一步說,這73000元,對於我們家庭來說,即使全部自費,還不至於因為經濟的原因而不治。

可是,由老妻的治療,許先生說起當下中國老百姓看病難的問題。絕大多數老百姓沒有公費醫療。即使是救命,砸鍋賣鐵能夠籌集7萬元的家庭也還是極少數。許先生是一位悲天憫人的醫生,他和他的同事,絕對不收紅包,不吃請。我親眼見到,許大夫對農民病人,總是盡量使他們少花錢,治好病。他和我說起治病來,幾次都提到,在他們這個科裡治病,花費總是要比別的醫院少。可是,又要馬兒好,又要馬兒不吃草,怎麼可能呢!對於那些有病無錢進醫院大門的病人,醫生是愛莫能助了。醫院醫生的衣食父母是病人,可是病人缺錢沒錢看病,醫院醫生有什麼辦法呢?這個醫院的領導和醫生說起這個問題來,都感到無可奈何。

這個手術如果在美國做,花費就不知幾何了。僅以住院80天計算,就要16萬美元。

我做化療,一次7300餘元,自己負擔1500元,可是我的鄰床是一位農民工,就負擔不起質量較高的進口藥品的費用,只能用千餘元的國產藥。

對於我們中國人來說,到底是衛星上天、嫦娥登月重要,還是老百姓有病治得起重要呢?在所謂"三年自然災害"時期,毛澤東不顧百姓成千萬地餓死,也要出口糧食換外匯,購買研究製造原子彈的設備。這種把炫耀國家軍備實力放在第一位的指導思想,始終是領導人至高無上的前提,所以,社會主義搞了幾十年,中國最底層的農民與民眾,還是處在無醫無藥少醫少藥的地位。

(四)中國醫療改革的道路:從兩個少數發展到絕大多數

中國的醫療保健體系是一座金字塔結構。它分為上中下三大層次,上層是高幹層,其中自上而下還可以細分為政治局常委、委員、省部級、廳局級以及離休幹部、正教授和博導等,中層是一般公職人員的公費醫療,大體還是平等的,只是因為各個單位經濟狀況好壞不同而有差別,下層則是農民和城市貧民,以前享受不到任何國家的醫療補助,現在開始可以得到若干醫保補助,聊勝於無,但地區之間、城鄉之間的差別很大。

中共建國後,醫療制度是以戰爭時期的供給制為基礎,發展到公費醫療制。公費醫療制惠及國家幹部、軍人、教師、國營工廠的工人等等吃"公家飯"的人,佔人口絕大多數的農民以及城鎮非國營工廠的職工都排除在外。因此,就人口而言,只有少數人得到醫療保障。這種計畫經濟制度下的"恩施"制度,經不住市場經濟的洪水猛獸衝擊,已經七零八落。

在這個少數享受公費醫療的人群中,還有一個更為少數的高幹醫療。比如,廳級以上幹部,1949年10月1日以前參加革命工作的離休幹部,正教授,博導等等,他們可以得到更為週全和全額免費的高幹醫療。廳級以上還有更為少數的高幹醫療體系,一直到中南海裡的政治局委員及其常委都有各自的醫療級別。在中國,每個省的省立醫院,都有一座獨立的封閉的高幹病房,中央則有寳塔頂端的301醫院,其中都有專門為某幾位要員常年保留的套間。高幹醫療佔用了衛生經費很大的比重。中國的高幹按照級別的高低,享受著全世界任何政府官員望塵莫及的特權優待,得到應有盡有無與倫比的沒有任何標準限制的免費醫療消費。就享受醫療特權而言,中國官僚的特權享受遠遠超過了前蘇聯,但是經過將近60年,大家已經見怪不怪了。這是中國官場買官賣官習以為常、同時頻繁發生暗殺的一個秘密。

在網上看到對高幹病房的描述,確乎事實,轉錄如下:在同一所醫院裡,別墅式的高幹樓,掩映在綠樹紅花中,顯得那麼高貴,新落成的保健樓,還似乎散發著一種油漆未乾的味道,就像個暴發戶那樣,顯得那麼富態;可是,這兩個地方人總是那麼少,而與它們形成鮮明對比的則是低矮破舊的普通病房,裡面的人始終川流不息。此情此景,真讓你深刻體會到什麼叫階級差別和階級對立。老爺子觸景生情地說,這才叫"三個代表"呢--高幹病房代表先進文化方向,大款病房代表先進生產力,而散發著惡臭的普通病房,代表的是最廣大人民的根本利益。而那些看不起病的普通農民、下崗工人呢?誰代表他們?

"高幹門診、高幹病房"是和"三個代表"思想背道而馳的制度,但是只有書獃子才如此較真。中共從革命時期許諾的代表工農群眾到革命後建立的無產階級政權,到江澤民的"三個代表",都只是一塊金字招牌。即使如真正實行了全民免費醫療、免費就學的蘇聯,前總書記勃烈日列夫曾對自己的弟弟說:"什麼共產主義,這都是哄哄老百姓聽聽的空話!"
中國制定和審批醫療政策的袞袞諸公,他們口袋裡裝著一張"高幹證",設計、審查、批准制度的時候,當然首先要想到自己和自己的上級以及上上級的利益。

中國醫院中還有一道看不見的魔術門,比大衛科波非爾的魔術還要神奇的魔術門,看不見,摸不著,卻步步為營,門門設崗,"紅包"算得上是其中最主要的"通行證"。老百姓遇到做大手術,主刀醫生、麻醉師、護士不先塞一個紅包,往往就會問題多多。

現在,中國升起了關注下層群眾醫療問題的曙光。這是市場經濟之後提出的要求,也是改革開放之後,人們知道了"外面的世界"真精彩,出現了強烈呼聲,而執政黨在民主與民生兩種選擇之中,選擇了一種既可以緩解矛盾、收買民心,又可以迴避民主憲政改革的政策出路。

因此,現在,胡錦濤高調倡導關注民生問題。各地城市農村都在提出"醫保"方案,總算有了一點小惠予民,但是離開"公費醫療"水平還甚遠甚遠。我們當然不能期望取消中國特色的高幹病房,也難以期望普通農民立馬享受和我們這些"國家公職人員"水平相當的公費醫療,但是執政黨終於承認要解決普通人民群眾的醫療保健問題,總算是一種巨大的歷史性的進步。中國醫療改革的前路就是從兩個少數如何發展到絕大多數的問題。看來前路還遙遠得很。

(五)美國醫療保險小議

目前世界上醫療問題解決得比較好的,大概有兩種模式,一種是俄羅斯、歐洲的全民免費醫療,歐洲大多數國家實行的是民主社會主義或社會民主主義,實現了人權、民主、自由這些基本價值,因此也追求平等、正義,關注廣大群眾的福利,俄羅斯則繼承了蘇聯的全民免費醫療保健制度;另一種是美國的購買醫療保險。在中國,實行全民免費醫療恐怕太過於脫離現實,我個人覺得,美國模式有許多優點。

美國三億人口中的八九成,都有醫療保險。這是非常了不起的成就。雖然美國人對於美國的醫療保險非議多得很,但那和我們不是一個檔次的問題,可以不管。

美國的醫療保險是由僱主向保險公司購買,減少了國家的支出。因此醫藥費最終是由病人、僱主和保險公司合力支付。它在醫院醫生與病人的中間,有一個保險公司作為帳單審核者,這樣就可以大大避免任何一方作出不合理的選擇與處置,醫院醫生超過合同收費,保險公司可以拒絕付款,病人超過規定消費,保險公司可以拒絕承保。這樣的制度可能要節約許多經費。

中國的公費醫療制度,我從1951年1月起享受到現在,一般小病可以在所在單位的門診所求診,大病進醫院,花錢回來報銷。這裡面不合理的地方,貓膩的地方,太多太多。如果有一家"中介"審核,可能會減少問題,減少開銷。

正在我寫作本文的時候,讀到《美醫保公司調整病人藥費繳納標準》一文,說明美國的購買醫保的制度,並不是一成不變的凝固的制度。節錄如下:

美醫保公司調整病人藥費繳納標準

美國一些醫療保險公司正在調整受保人藥費繳納標準,改變過去只交固定低廉費用的模式,試行按藥品成本比例收費。保險公司稱,新措施能夠降低參保費用,擴大受保人群。不過,昂貴藥物使用者的財務負擔將加重。

今年1月,53歲的魯賓.斯坦旺德遇到了突然的麻煩。她到藥房取藥時嚇了一跳。原本每次只交20美元的個人付款額上漲到325美元!斯坦旺德2000年被診斷患有多發性硬化症,所服用的藥物"克帕松"(Copaxone)自費為每月1900美元,有了醫保,每次只交20美元就行了。不過,她不知道,她投保的公司"凱撒醫療集團"(Kaiser Permanente)今年起提高了高價藥的個人繳納金。弄清緣由後,她只好交了錢,出了店門便流出了無奈的眼淚。

*按藥成本比例收費*

美國醫療投保人目前以每次交10、20或者30美元的藥品自付費最為普遍。醫保公司的新做法是按藥品成本的一定比例向投保人收費。紐約時報說,凱撒醫療集團現在每個處方的徵收比例是25%,一個處方,即30天的藥量,最高收費不超過325美元,有的醫保公司對昂貴藥的徵收比例高達33%。一些健保公司正在迅速實施昂貴藥新價體系,放棄那種不計藥品成本,只交固定個人自付費的傳統做法。沒有實行這種做法的保險公司也不能保證今後不變。

美國安達醫療保險公司(Aetna)的業務代表凱希說:"我不能保證今後會出現什麼情況。我預期不會按照藥品成本比例收費。但是,這並非意味著,這種情況不會出現。"

凱撒醫療集團說,患疑難頑症、使用高貴藥物的人是參保人群中的少數,而且這類藥物往往是健保公司藥物分類等級的高端產品。()

*很快將大範圍實行* (略)

*保險傳統理念發生變化* (略)

該文最後說:"一個範圍非常廣泛,由醫療保健宣傳人士、投資者以及政府機構等組成的群體,目前正在分析‘全民健康保險計畫'的可能性。他們認為,美國醫療保險問題需要重新定位,重新審視。"(美國之音記者:申華2008年4月18日華盛頓報導)可見美國的醫保制度仍在完善過程中,但它和中國現在大多數人還不能享受或只能享受非常低的醫保相比,那是兩個層次上的問題,不可相提並論。

歐洲國家是社會民主黨傳承的民主社會主義或社會民主主義理念,特別講究平等博愛,全民享受社會保險、社會福利,而美國更注重個人奮鬥、個人競爭、個人責任,因此其醫療保險制度就不能讓人輕易揩油,不勞而獲。

我想,這些乘坐五月花號帆船,登上新大陸的歐洲移民,他們在制度設計上,處處要鼓勵開拓創新精神,鼓勵自食其力,努力進取,同時也不拋棄弱勢群體的利益。這種制度大概可以套用一句中國話,叫做具有美國特色的資本主義制度。

(六)山外青山樓外樓--臺灣特色

中國是一個人口眾多、經濟基礎仍然薄弱、醫療保險極為落後的國家,實行無限制的全民免費醫療目前國力難以為繼,浪費會很大,漏洞很多,而效果不理想。

近日從網上讀到臺灣有關醫療保健制度的新聞,甚為新鮮,確乎有新意,先轉錄如下:

臺灣健保制度成為美國取經對象

美國公共電視網〔PBS〕昨晚播放介紹臺灣、英國、日本、德國和瑞士五國健保制度的影片"世界各地的疾病",今天獲得《華盛頓郵報》網友的熱烈迴響,臺灣實施健保的經驗,成為美國網友討論的重點。

美國總統大選開打以來,健保制度已成為選民最關心的議題之一。PBS蒐集臺、英、日、德、瑞士五國的健保制度,製作成長達56分鐘的影片"世界各地的疾病",並於昨晚首次播放。

其中有關臺灣健保部分佔八分鐘,強調臺灣先用心檢討十幾個國家健保制度的優劣,再研擬出一套人人皆可獲得醫療服務、高效率的健保制度,臺灣在健保方面所支出的行政費用可謂全世界最低。

今天《華盛頓郵報》網站在"線上對談"節目,邀請網友針對PBS的影片進行討論。在一個小時對談期間,節目主持人瑞德共回答24個提問,其中有五個問到臺灣,而且第一題即討論臺灣。

瑞德在回答網友提問時說,臺灣是一個快速由貧轉富的國家,並計畫採用富庶國家的健保制度,但為了公平原則,臺灣選擇接近加拿大制度的全民健康保險制度。

瑞德說,臺灣的健保是經詳細參考十幾個國家健保制度之優缺點後所研擬出來的,美國可以藉由檢視臺灣,避免重蹈許多國家的覆轍。

瑞德並讚揚臺灣利用高科技製作之健保IC卡,其中記載病史可大幅降低誤診機率,且減少醫療文書作業時間,成本亦相對降低。

美國將臺灣與英、日、德、瑞士等先進國家並列,做為建立健保制度的取經對象,值得臺灣驕傲。〔中央社記者劉坤原華盛頓16日專電〕〔原載《yam天空新聞.中央社》2008-04-17

該文說,臺灣建立了一個"人人皆可獲得醫療服務、高效率的健保制度,"而且"臺灣在健保方面所支出的行政費用可謂全世界最低。"這是非常難得的成就。這是因為臺灣"詳細參考十幾個國家健保制度之優缺點後所研擬出來的"。作者認為"美國可借由檢視臺灣,避免重蹈許多國家的覆轍。"

臺灣的經驗最為可貴的地方是"人人皆可獲得醫療服務"、而且" 在健保方面所支出的行政費用可謂全世界最低"。為什麼臺灣有這麼好的績效呢?這不但因為臺灣經濟發達有了物質基礎,而且因為政府清廉,政治民主才獲得了充足的制度保障。沒有民主制度,沒有言論自由,沒有獨立司法,是不可能建立如此理想的全民衛生保健制度的。
中國現在正在設計醫保制度,是否也可以學習一下臺灣的經驗呢?

(七)怎樣突破經費瓶頸

中國要建立合理的醫保制度,首先是要汲取當初建立公費醫療制度時的經驗教訓,在制度設計時要考慮好群眾的利益,制度要有必要的彈性,要便於監督,努力杜絕腐敗,等等,最主要的是如何突破經費瓶頸,提供經費保證。就像街頭文化衫上的口號:沒有錢是萬萬不行的。

中國在國家衛生保健支出方面,一直排列在世界各國的最後面。美國2003年衛生保健支出佔美國國內生產總值(GDP)的15.3%,2003年衛生保健支出總額達17000億美元,折合人均5670美元。如此之高的經費保證,一方面給國民提供了巨大的醫療支持,另一方面可以提供充足的科研經費,例如美國國立衛生研究院( National Institutes of Health , NIH )是世界上從事生命科學研究最重要的研究機構之一,在美國聯邦政府研發經費中的份額僅次於國防部, 2007年度研發預算高達273億美元。我住在馬里蘭州時,遇到好幾個中國人,都是在這裡工作的,他們對那裡的工作條件讚嘆不已。因此美國始終站在世界醫學科學技術的制高點上,引領世界醫學科學技術前進。中國則只能用望塵莫及來形容。

據前衛生部部長高強2005年說,2003年全國衛生總費用為人民幣6598億元。另有報導,中國2007年中央財政醫療衛生支出為312億元,約合美元40億元,折合為美國的衛生保健費的400分之一。這裡雖然存在貨幣實物交換上有差別,但中國人口比美國多了十億人,所以,中國的根本問題是衛生保健經費太低太低。

世界銀行提供的數據,1990-1998年期間,世界公共衛生支出佔GDP的比重為2.6%,其中低收入國家為1.2%,中等收入國家為2.5%,高收入國家為6.0%,而我國2003年政府衛生支出佔GDP的比重還只有0.7%左右,僅為低收入國家的55%。

中國改革行政治理體制的問題,越來越突出。儘管10年前中國已經告別短缺經濟,但關係中國人幸福的公共產品供給卻極度短缺。2005年,中國經濟總量已超過英國和法國,躍居世界第四大經濟體,僅次於美國、日本和德國。但是人類發展指標卻比較低,據聯合國開發計畫署發布的《2004年人類發展報告》,2002年,中國的人類發展指數為0.745,居全球第94位。全國參加基本養老、失業、基本醫療保險的人數,僅佔全部就業人員7.64億人的24.56%、14.64%、20.59%。

與此同時,政府的浪費驚人。今年的第4期《炎黃春秋》載文雲,統計表明,中國行政管理支出從1982年到2005年,文教、科學、衛生、社會保障支出增長了36倍,而行政管理費則增長了76倍。以行政管理費在國家財政支出中的比重而言,該文列舉了德國、埃及、英國、韓國、泰國、印度、加拿大、俄羅斯、美國以及中國的統計(年度不一,大多為2000年或稍前),分別為 2•7/3•1/4•2/5•1/5•2/6•3/7•1/7•6/9•9,而中國則為25•7,高居榜首。

該文說:"中國是一個社會主義國家,各級政府叫做人民政府,應該是精打細算、艱苦奮鬥、全心全意為人民服務的政府,它們所花的行政費應該比資本主義國家政府更為低廉。然而現在擺在我們面前的行政費比重,居然比資本主義國家高那麼多。中國公僕的花費,居然超過用於民生的經費,擠佔了主人的用款。這種財政支出結構,近年有所改善,注入民生的部分增多了,但總結構仍不合理。它當然應是我們現在要打造民生財政不可迴避的改革對象。"(思源《中國財政支出結構的過去現在與未來》)

那麼,為什麼公共服務費的比重曲線下降,而行政管理費的比重曲線上升呢?因為中國公務員的職務消費是一道管不住的"春光",無孔不泄。其中最為人們詬病的是公車消費、公款吃喝、公費出國三項,每年分別是4000、2000、3000億元。三項累計是9000億元,大約是全國醫療衛生費的十四倍。為什麼世界上幾乎是任何一個國家的官員都不能不敢這樣揮霍公款,而中國的大中小官員卻可以做到呢?像臺灣兩黨競選中,對陳水扁、馬英九使用公務費窮追不舍一毛不放的做法,大陸的觀眾看了哈哈大笑,這不是天方夜譚嗎?因為這些問題在大陸都不屬於貪污腐敗排查的範圍。大陸官員普遍認為,陳良宇作為政治局委員只不過貪污了兩百多萬元,小菜一碟而已,頗為他鳴屈。

總之,公車私用、公款吃喝、公費旅遊、建造豪華辦公大樓、會議過多、能源資源消耗過高和政績工程,此外國家直接投資高鐵、高速、水電、核電、市政改造等等工程所佔用的經費和所造成的貪污浪費,每一項都是天文數字,足以為改善民生、造福人民提供巨大的經費支持。因此,中國的醫療衛生制度改革的根本問題,是能否突破經費瓶頸,限制龐大的既得利益集團無所限制無所顧忌貪得無厭的需求,虎"口"奪糧。

誰動了我們老百姓的乳酪?中國稅務局的大牆上,每家都用亮麗的金字寫著醒目的八個大字:取之於民,用之於民。可是我們對比一下外面的世界,不比不知道,一比嚇一跳,原來這個自我標榜,竟然成了反諷。在中國是取之於民,用之於官,準確地說是大頭用之於官,小頭用之於民。

(2008/4/20第二次化療之後)





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